赵汉澜 钟敏

[摘 要]从计划经济时代的国家主导的医疗卫生体系到社会主义市场经济环境下的由市场来进行医疗资源的配置，我国医疗事业基础建设与发展取得了相较计划经济时代下巨大的突破。然而“看病难、看病贵”的问题却从未从根本上得到解决。本文通过对“看病难、看病贵”的现状和原因进行分析探讨，并通过公共政策的选择来对该问题的解决提出建议和方案。

[关键词]看病难;看病贵;公共政策

[中图分类号]R197.1 [文献标识码]A

1 问题的提出

“看病难、看病贵”简明扼要地概括了普通百姓平时在有医疗需求时所遇到的困境。看病难有两个方面的含义，首先是病人难。例如医疗资源分布不均，小医院医疗水平有限看不了大病，人们往往对大医院趋之若鹜，导致大医院人满为患，而一般医院有充足的诊治能力却无人问津的怪象。其次医生也难，我国在医疗卫生行业这一块的高端人才稀缺，医生忙到过劳死的现象频发，工资再高也没空花，导致医生积极性不高，压力大。此外医患关系复杂也让医生难，无论是直接上门打人的还是坐下来告状打官司的，都让医生面临着前所未有的巨大压力，加剧了看病难的困境。

然后是所谓的看病贵。首先从病人的角度上讲，医疗费用越来越贵，患者所需要支付的药物费用和治疗费用造成了较大的经济负担，在个人可支配的收入比例中所占过高以致人们说起看病脑子里出现的第一个字就是“贵”然后产生抗拒心理;此外，人们一旦遇到根本无力承担的医疗费用，只有放弃治疗。然后从医院的角度上讲，医院所提供的医疗服务、检查费用、药物费用等也与患者所支付的费用息息相关，医疗设施的更新和保养，高档医疗设备和仪器的购买引进，新的医疗技术和医疗手段都需要支付高昂的运营成本，对医院而言，往往也只有通过提高看病费用和药物的价格来保证医院自身的发展。

2 “看病难、看病贵”的困境

2.1 医疗费用只增不减

医疗费用高昂是我国“看病难、看病贵”的直接原因。社会主义市场经济体制确立以来，医疗费用始终有增无减，成为了看病贵的最主要的困境。关于医疗费用有增无减，主要可以从医患两个方面分析，从患者的角度来看，首先是生活水平的提高使人们对自己的健康愿意花更多钱照顾，人们对自己健康的重视使得对药物、医疗仪器的要求也不断提高，导致医院更多医疗费用的支出。其次是疾病类型发生变化，当前社会环境下，人们的生活质量虽然提高但是生活方式不是完全健康，较高的生活质量使突发性、传染性的疾病减少，而由于生活方式导致的慢性非传染性疾病不断上升，这类疾病最大的问题就是治疗周期长，相关并发症多，长期的治疗导致了医疗费用的高昂。

从医院的角度来看，首先是为了适应人们对医疗水平的需求，医院加大对基础设施的资金投入，齐全的配套设施会导致医院成本的增加。其次是随着科学技术的发展和医疗技术的进步，先进的治疗仪器的需求也会导致医院成本的增加，如核磁共振、ECT、心脏支架、B超等，这些仪器承担着巨大的资金消耗。最后是由于医疗行业的严格，为了避免交叉感染，一次性医疗物品的海量使用也导致医院成本增加。

2.2 医疗资源分布不均

首先是醫院数量和质量比例分布不均。2016年《中国卫生统计年鉴》数据显示，我国的区域医院分布最多的是四川、山东、江苏等，数量最少的是海南、青海、宁夏等，医院数量多的地方是人口大省，全国医院人均分布差异不大，但数量并不能代表医疗资源的公平分配，质量也是重要参考因素。根据《中国卫生统计年鉴》的三甲医院数据整理当中，三甲医院所占比重最多的是北京、天津、上海等经济发达的城市，而所占比重最少的是四川、山西、贵州等偏西部地区，这些地区经济不是特别发达，但人口数量庞大，医疗资源质量的分布不均也直接导致了这类地区的人们看病难的困境。

其次是科室医生分布的不均。医疗行业构成级其复杂，我国当前看病难的一大困境就是科室医生的分布不均，比例极度不协调。资料显示，在我国内科、外科的医生数量最多，儿科、皮肤科的医生数量相对较少。在当下二胎政策全面开放的背景下，新生儿的数量增加也导致了医疗诉求的增加，为原本就数量不足的儿科医生带来巨大负担的同时也为患者家属带来看病难的困境。

2.3 医患关系紧张复杂

医患关系是医疗人际中的关键，指以医务人员为主体的人群和以病人为中心的人群在医疗过程中特定的一种医疗关系。21世纪以来，医患关系紧张导致的医闹事件层出不穷，在近几年达到高峰，原因在于医疗过程中缺少人文关怀、患者对医生不信任或医生更多地考虑自身利益、医患沟通不足导致的误诊等，此外还有一个重要的原因就是我国当前的医疗保障体系以及相关的法律法规不完善，政府对医院投入不足让医院自负盈亏，无法分配出额外资源来解决复杂的医患关系，使医生的安全得不到充分保障，患者的诉求得不到满足。

医患关系的紧张复杂直接导致的结果就是医生逐渐丧失了工作热情，甚至有些医生放弃从医，加剧了看病难的困境。而患者也由于医生数量的减少和热情的降低会付出更多的时间成本，导致患者也对医院产生不满情绪从而形成一个恶性循环。医患关系紧张导致的暴力事件在这两年已经成为最常见的社会问题之一，但我们却看到，不断重复的暴力事件并没有让医院足够重视，事情不断发生，医患关系的恶化程度日复一日地加深，不断加剧医患关系紧张的困境。

3 “看病难、看病贵”的原因分析

3.1 医疗供需结构不协调

供需结构的不协调表现在多个方面，例如我国的医疗卫生总费用和个人医疗支出逐年上涨，但是医院和医生的数量增长幅度却远远落后于人们的需求，导致医疗卫生服务的供给量始终处于相对稀缺的状态，而政府对医疗市场的严格管控也不利于行业的自由竞争和创新发展。

原因包含两个方面，第一，从供给侧的角度来看，由于医疗市场的准入限制较高，直接导致了医疗服务的供给量不足，在我国某些偏远地区甚至连最基本的卫生服务都没有，这就使供需规模产生矛盾，此外，医疗服务产品日趋多元，人们的需求也多元化，这也加剧了供需结构的矛盾。第二，我国医疗卫生机构的服务价格始终受到政府的严格管控，并不能较好地反映医疗资源的相对稀缺程度，无法自动引导医疗行业的供需均衡，从而影响医疗资源的有效配置。而高门槛和严管控所带来的副作用就是压制了市场经济体制条件下的创新与竞争机制，导致技术不足和办事效率不高，进一步加深我国医疗供需结构的矛盾。

3.2 医疗政策存在问题

关于我国群众“看病难、看病贵”的原因，主要还是表现在医疗费用的不断增长和经济收入不足的不公平性，还有政府的投入不足、市场机制导致的医院公益性淡化、监管不力等。由此可见我国医疗政策存在的问题表现在多个方面，如前文所述的医疗卫生资源配置不均衡，还有政府对医疗卫生市场的监管监督机制不健全，政府对医疗卫生行业的财政支持不足，等等，可以看出这些问题的本质核心还是在说医疗卫生的公共政策的制定存在不合理的问题。这个不合理除了表现在经济上支持不足和医疗保障体制不完善外，最大的根源性问题就是公平性不足。公平性不足的问题主要表现在贫困家庭、农村家庭的医疗保障率非常低。政府在医疗公共政策市场化以后并没有很好地发挥对医疗卫生行业的公共物品供给的主导作用，平衡与协调机制没有得到完善的同时反而还弱化了政府的公益性功能。

3.3 医疗服务的信息难对称

信息的不对称带来的两个直接后果就是患者的盲目就医所导致的看病难，以及医生乱开药等违规行为所导致的看病贵。

从患者的角度来讲，人们可以通过互联网迅速地查到自己所需的信息，但是这一点在医疗领域体现不明显，由于医疗行业所需的专业知识极为高深，互联网上医疗机构的信息库里的信息量少，普通人很难对自身疾病能够获得充分的认识，由于信息的缺失导致对自身疾病的不了解从而无法信任一般的社区医院，一生病就往大医院跑，盲目地就医不仅导致了看病难的困境，还对医疗卫生资源造成了严重的浪费。从医生的角度来讲，由于患者对自身疾病缺乏认识因此往往对医生言听计从，而医生拥有医学专业知识，受经济人属性的影响就有可能对患者进行诱导性消费，这样的违规现象直接导致了看病贵的困境，这种医生占上风的博弈也让医患关系始终处于患者不信任医生的境地。

4 解决对策与建议

4.1 增加與优化医疗服务供给

首先，要解决“看病难、看病贵”的问题应该从医疗卫生服务的供给侧着手，增加医疗卫生服务的供给，同时要能够满足社会不同层次的公众的需求，从而解决供需结构的矛盾。首先就是应当降低准入门槛，一方面加大对医护人员的培养力度，另一方面相对降低对医护人员从业资格的行政管制。此外，还应降低医疗机构的准入门槛，放宽对民营资本的限制，鼓励开设专科医院，推进医疗服务供给规模的增加，同时也缓解了当前一般医院人满为患的巨大压力。要注意的是，增加规模的同时必须同时兼顾质量和效益，要合理把握准入的民营医疗机构的数量和规模从而进行均衡布局。

其次，减少政府对医疗服务产品的价格管制。首先，降低大型技术型先进医疗设备项目检查的价格，如前文所述的ETC、核磁共振、B超等，减少患者负担，同时又增加能体现医务人员高专业水平、高技术劳务价值、高难度高风险的医疗服务项目的价格，从而实现医患双赢。此外，政府应当减少对医疗行业的直接干预，充分发挥政府对医疗市场的宏观调控和指导作用，避免过多地在细节上对其进行不必要的干预。

4.2 完善医疗保障政策制度

我国的基本国情决定了在制定事关民生安危的医疗保障政策上就必须小心谨慎，采取“摸着石头过河”的渐进式改革策略，决不能一蹴而就。2015年3月25日重庆政府突然间实施新的医疗服务项目价格，引起许多重症病人的强烈不满并且引发了游行示威，甚至是要求医院获准实施安乐死的行为，引起全国哗然，最后这个政策仅实行七天便叫停，朝令夕改的政策只会加深人民与政府间的矛盾。因此，医疗政策改革必须在注重系统性和整体性，立足全局的基础上，还必须充分考虑到现实性的问题，要三思而后行。

此外医疗保障制度必须首先要保障公平性和普及性，实现全民医保使所有人享有基本的医疗保障是首要目标，尤其是针对贫困人口，坚持政府补贴与强制性原则结合，保障制度的公平。其次是政府加大对社区医院、农村医疗机构的资金投入，提高基础医疗的服务质量，保证不是严重的大病都能治，还可以提高对加入社区医院等基本医疗卫生机构工作的医务人员的财政补贴，鼓励更多优秀人才的加入。

4.3 加强政策形成中公民的参与

目前，我国公民对于医疗政策形成的参与形式主要有座谈会、民意调查以及在网络上的相关平台论坛发表观点等形式，但目前通过看病难、看病贵的现状可以得知医疗政策形成过程依然没有真正地实现民主化，这主要问题还是在于公众在医疗领域作为外行人，即便是参与到了这个过程中其实也很难发挥实质性的作用。

在形式上，应当将影响大多数人的政策向全社会公开征求意见而不是在一个只针对专家或企业协会的有限领域。在征求意见机制建立时也要制定意见回应机制，对好的意见无论是采纳与否都应说明原因。在内容上，要让公众对以往的政策意见征求时由“看不懂”变为“看得懂”，这就要求政策文件首先必须有框架性，条理清晰一目了然，将政策制定原因和对人们带来的实际影响阐明，并且要有政府、专业人员和新闻媒体共同参与，用层层递进的方式将专业化的语言转变为能够让公民通俗易懂的语言，公民才能真正提出有价值的建议。

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