王秀兰，王 燕，刘群艳，冯远衍

(东莞市第三人民医院产科，广东 东莞 523326)

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指连续发生2次或以上的自然流产，病因复杂多样，常见有遗传、感染、内分泌、解剖、环境等因素，也有部分患者属于原因不明，临床上称为原因不明复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)，在自然流产比例中占40%左右[1]，并不鲜见，而且有日益增多的趋势。近年来，临床上对于URSA采取传统治疗方式，效果欠满意，相关研究指出[2-3]，免疫因素可能在URSA发生、发展中起着重要作用，因此，在常规排除其他相关因素后，对此类患者可采取淋巴细胞主动免疫治疗，经过规范化的治疗后，患者再次妊娠及足月分娩率的比例可大大提高。但此类患者由于上一次妊娠的经历和本次治疗的不可预期性，容易出现内疚、紧张、自卑、抑郁、焦虑等负性情绪，精神压力较大，容易影响患者的治疗依从性和治疗效果。本研究通过观察针对性心理护理干预配合主动免疫治疗URSA对其负性情绪及再次妊娠的影响，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2013年1月至2017年1月间就诊的120例URSA患者，按照随机数字表抽取法分为对照组和观察组，每组60例。对照组年龄在23～43岁，平均年龄为(30.97±4.90)岁，自然流产2次31例，自然流产3次23例，自然流产4次或以上6例；观察组年龄在2343岁，平均年龄为(30.94±4.92)岁，自然流产2次30例、3次23例、4次或以上7例。两组患者的年龄及流产次数比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)自然流产连续≥2次；(2)检测血清封闭抗体呈阴性；(3)配偶体检检查正常；(4)患者知情同意，并自愿签署本次试验的知情同意书。排除标准：(1)遗传、感染、内分泌异常、生殖解剖异常、环境等因素引起的流产；(2)患精神疾病无法配合治疗者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 两组患者均采取主动免疫治疗，首选配偶淋巴细胞，但配偶不宜作为免疫原提供者(肝功能异常、肝炎病毒抗原抗体异常、血清HIV阳性、梅毒抗体异常)情况下，改用健康第三者无关个体淋巴细胞。抽取献血者新鲜血液20～30mL，加肝素抗凝后，离心分离出血清中的淋巴细胞，经皮下多点注射或皮内注射回输到患者体内。孕前免疫治疗3～4次，每次间隔3～4周，为第一个疗程，鼓励患者在疗程结束后半年内妊娠，在妊娠孕周6周前再加强免疫治疗1～2次；若半年内未成功妊娠者，再重复上述治疗一次，为第二个疗程。

1.3.2 护理方法 对照组采取常规护理：患者在治疗后一般无需特殊处理，少数患者可局部出现红肿热痛症状，4～7d可自行消失。每次注射后注意观察注射部位有无色素沉着和硬结；每次疗程结束后随访跟踪病情，在半年内成功妊娠者，需嘱咐患者在孕周6周前再加强免疫治疗1～2次，并指导患者正确和及时使用保胎药物，建议听轻松的音乐，进行适当户外活动，分散注意力，也要多休息，保持愉悦心情，放松紧张情绪。对于成功妊娠的患者，分别在妊娠前期、中期、晚期进行随访，指导患者进行孕期检查及孕期保健，完善从妊娠到分娩的随访记录。

观察组在对照组基础上加入针对性心理护理干预：(1)治疗前：主动热情接待患者，为她们介绍医院环境及医务人员，降低患者对治疗环境的陌生及恐惧感；发放治疗须知及相关资料，为患者讲解本次治疗的目的、操作流程及成功病例；对患者提出的疑问，要给予及时和热心解答，为患者树立良好的信心和建立互相信任的护患关系，解除患者对治疗的恐惧及紧张情绪；主动关心患者的疑虑及当前的困惑，对于上次妊娠失败的经历，患者容易产生忧郁和内疚、自卑心理，护理人员要多注意患者的负性情绪，给予关怀，并嘱咐家人多支持和陪伴患者，减少患者的孤独感、无助感。(2)治疗后：对于治疗后再次妊娠者，注意创造良好的安胎治疗环境，可介绍多种放松和调节情绪的方式，如听胎教音乐、偶尔绘画、户外慢步、社区同类型患者互动交流等，转移患者的注意力，舒缓妊娠早期的紧张、焦虑情绪；让患者丈夫及其家属多支持和为患者创造轻松愉快的家庭氛围，减轻工作压力，多休息和均衡营养；再者，加强患者对URSA的疾病认识，在孕早期6周前，嘱咐患者及其家属，重视和落实再次加强免疫治疗1～2次，并指导患者遵医嘱进行相应的保胎治疗。再次妊娠患者一旦出现阴道流血、下腹疼痛等先兆流产症状时，叮嘱患者应马上卧床休息，嘱咐家属安抚好患者情绪，遵医嘱对症保胎治疗，满足患者合理的生活要求；若保胎失败，给予患者更多精神上的关怀与鼓励，减轻其心理上的创伤，鼓励患者继续接受治疗，增强其治疗的信心。针对第一个疗程后半年内未曾成功妊娠的患者，护理人员注意跟踪随访，并做好思想安抚和同房指导，让丈夫多陪伴和理解患者，解除患者的心理负担，建立再次治疗及成功妊娠的信心。

1.4 观察指标(1)采用SDS和SAS量表分别测量两组患者干预前后抑郁、焦虑情绪的评分，两个量表均包含20个子项目，采用四级记分法，正向评分题依次为14分；反向评分题依次为41分，20个项目总共分数=总粗分，总粗分×1.25=标准分。标准分SDS≥53分和SAS≥50分相应可判定为抑郁或焦虑，标准分越高，表示患者的抑郁或焦虑情绪越严重[4]；(2)第一、第二疗程结束后随访18个月，观察比较两组的再次妊娠率、再次流产率(16周内再次流产率和超过16周再次流产率)和足月分娩率。

1.5 统计学方法本研究中采集的数据皆采用SPSS 19.0统计学软件处理，患者年龄、SDS、SAS评分数据采用“均数±标准差”表示，组内及组间比较采用配对样本t检验；流产次数比例、再次妊娠率、再次流产率和足月分娩率数据采用频数和构成比[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 负性情绪两组患者干预后SDS、SAS评分均比干预前明显降低(P<0.05)，具有统计学意义；观察组干预后SDS、SAS评分与对照组相比，下降水平更为显著(P<0.05)，具有统计学意义。见表1。

表1 两组干预前后SDS、SAS评分比较分)

2.2 治疗效果观察组第一疗程后获妊娠率、总获妊娠率、足月分娩率均高于对照组(P<0.05)，具有统计学意义；两组患者第二疗程后获妊娠率比较无明显差异(P>0.05)，无统计学意义；16周内再次流产率和超过16周再次流产率均低于对照组(P<0.05)，具有统计学意义。见表2。

3 讨论

正常妊娠母体对胚胎的免疫反应是以Th2淋巴细胞体液免疫为主，若Th1细胞免疫作用过强，则容易引起流产。近年来相关报道显示[5]，URSA可能与Th1细胞免疫作用过强有关，此类患者经过淋巴细胞主动免疫治疗后，可促机体向Th2淋巴细胞转化，抑制Th1细胞作用，有利于妊娠成功，降低早期先兆流产的风险。

表2 两组干预后的再次妊娠率、再次流产率和足月分娩率比较 [n(%)]

相关研究有指出[6]，孕妇的情绪若长期处于紧张、焦虑、抑郁等不良状态，容易引起内分泌紊乱，激素产生变化，进而导致胎盘发育不良。而RSA患者，尤其URSA患者，生理与心理上都饱受压力，病因不明确，对治疗方式的选择及治疗结局感到十分迷茫，更容易产生焦虑、抑郁、紧张、失悲观等极端负面的情绪，而且随着流产次数不断增多，其心理负担就会更重，从而形成恶性循环，更不利于妊娠。因此，针对URSA患者行淋巴细胞主动免疫治疗期间，应对患者进行及时的心理评估，并给予针对性的专业心理疏导，对于保障和提高治疗效果，提高妊娠成功率有积极的意义。

本研究的观察组患者在免疫治疗和常规护理基础上，加入针对性的心理护理干预，统计结果显示，可显著舒缓患者的抑郁、焦虑负性情绪，且改善幅度显著优于单纯给予常规护理的对照组，同时，观察组患者第一疗程后获妊娠率、总获妊娠率、足月分娩率均高于对照组，16周内再次流产率和超过16周再次流产率均低于对照组。提示在常规免疫治疗前后分别给予患者充分的心理疏导与支持，为患者创造良好的治疗环境与心态，能为治疗后成功受孕创造有利的心理条件，同时能及时发现患者的疑虑和纠正患者的认知偏差，缓解和改善负性情绪，帮助其正确认识疾病及治疗流程，积极遵医嘱加强治疗与正确保胎，树立治愈的信心，对保障成功妊娠有重要的意义，与上述文献报道结论基本一致[7-8]。

综上所述，针对性心理护理干预配合主动免疫治疗URSA可以有助舒缓患者的抑郁、焦虑情绪，提高再次妊娠成功率和足月分娩率，具有重要的临床应用价值。