柏 彬,张杨西贝

(蚌埠医学院第一附属医院骨科 组织移植安徽省重点实验室，安徽 蚌埠 233004)

儿童股骨粗隆下骨折相对少见，发病率约占儿童股骨骨折的4%～10%[1]。既往多采用保守治疗，包括皮牵引、髋“人”字石膏等，易造成内翻、短缩及旋转畸形等并发症[2]。目前多主张采用手术治疗，手术治疗包括切开复位钢板固定及外固定架固定等，但切开复位内固定存在着创伤大、出血多及骨折不愈合可能，外固定架则有损伤骨骺、钉道感染的可能且影响患儿生活质量等缺点[3]。近年来，随着材料学的发展及微创技术的进步，弹性髓内钉被广泛应用于儿童长骨骨折，并取得良好疗效，具有创伤小、操作简单、复位良好以及能够早期康复锻炼等优点[4]。但目前使用弹性髓内钉治疗儿童股骨粗隆下骨折，疗效存在争议。现回顾性分析我院2011年11月至2017年9月间采用闭合复位微创弹性髓内钉内固定治疗23例儿童股骨粗隆下骨折的临床资料，探讨弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨粗隆下骨折的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：(1)闭合性股骨粗隆下骨折；(2)年龄5～11岁，体重<49kg。排除标准：(1)病理性骨折；(2)开放性骨折；(3)合并多发伤；(4)合并各种基础疾病。本组患者共23例，其中男15例，女8例。年龄5～11岁，平均年龄均(6.50±1.05)岁。左侧14例，右侧9例。受伤原因：高空坠落伤8例，车祸伤11例，重物砸伤2例，摔伤2例；骨折按Seinshimer分型[5]：Ⅰ型3例；Ⅱ型10例；Ⅲ型9例；Ⅳ型1例。受伤至手术时间2～7d，平均(4.50±1.23)d。患者入院后予下肢持续牵引，术前完善各项相关检查，排除手术禁忌症。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前测量X线片股骨干狭窄部，选择大小合适的弹性髓内钉，其直径应为股骨干髓腔最狭窄部位的40%[6]，本组患儿所使用弹性髓内钉直径为2.0mm～4.0mm之间。气静复合麻醉后患儿取平卧位，常规消毒铺巾，先将弹性髓内钉弧形预弯，弧顶高度为股骨狭窄部直径的3倍，保持最大弧度在骨折端部位。C臂机透视下定位股骨远端骺板上方2.0cm处，分别作长约1.0cm的内、外侧小切口，骨锥于皮质上开口，分别于内外侧置入双钉，进钉至骨折远端，闭合牵引复位骨折端，纠正旋转移位及成角畸形(必要时可于近端置入克氏针，控制近端角度及方向，以近端对远端，同时辅助断端撬拨复位技术)，复位后应用Pombo[7]改良置钉技术，先将外侧弹性髓内钉旋转朝向股骨颈方向缓慢通过骨折端，置入大转子骺板远端，随后将内侧弹性髓内钉置入股骨颈水平且朝向股骨矩方向，距离骺板1.0cm处，透视复位固定满意，检查骨折端稳定性良好，折弯钉尾并剪短至0.5cm埋于皮下，术后予以髋“人”字石膏固定。手术由同一组医生完成。

1.2.2 围手术期处理 抗生素使用为术前半小时预防性使用及术后常规使用24h。术后第1天嘱进行患侧下肢肌肉的等长收缩训练，第3天加强股四头肌收缩及踝关节背伸的功能锻炼。术后第1、3、6、9月定期复查摄片，据X线片明确骨痂生长情况，3～4周可考虑拆除石膏，6周后扶拐保护下部分负重行走，第12周逐渐过渡为完全负重行走，6个月后摄X片证明骨折处完全愈合后取出弹性髓内钉。

1.2.3 术后疗效评价 骨折愈合的标准[8]：患肢疼痛完全消失，并无异常活动，术后X片上显示皮质在多个平面上有连续性的骨痂形成，骨折线模糊。术后对患者进行长期随访，根据末次随访拍摄的股骨转子部的正侧位片，测量是否存在内、外翻及前后方向的畸形，畸形愈合的诊断标准为角度>10°[9]。患者髋关节功能按Sanders[10]评分标准评定，总分60分，通过疼痛、功能、负重行走、日常活动、运动与肌力及影像学等多方面测量，其分值各项10分，优为55～60分，良为45～54分，中为35～44分，差为<35分。术后患肢功能还可根据Flynn等[11]提出的股骨骨折评价标准来进行评价，其中优：骨折成角<5°，肢体不等长<1.0 cm，无疼痛及并发症；良：骨折成角<10°，肢体不等长<2.0cm，无痛并出现能够解决的次要并发症；差：骨折成角>10°肢体不等长>2.0cm，有疼痛并出现持续存在的严重并发症。

2 结果

本组患儿除2例因闭合复位不佳采用有限切开复位，其余患儿均采用闭合复位手术，手术时间 30～55 min，平均(43.0±3.8)min。伤口均Ⅰ期愈合，无感染发生。术后无骨不连、股骨头坏死、下肢髋内翻及骨骺早闭等并发症；所有患者均获得随访，时间16～36个月，平均(22.0±2.6)个月。骨折愈合时间大约8～16周，平均(11.40±0.12)周。术后3例患儿出现钉尾激惹现象，骨折愈合后拔出弹性髓内钉，症状随即消失，1例患儿骨折愈合后出现外翻成角约10°、下肢短缩1.5cm，经连续随访，36个月后双下肢长度一致。髋关节功能按Sanders评分标准评定：优17例，良4例，可1例，差1例，平均得分(57.12±2.23)分。患肢功能按Flynn功能评定标准评定：优19例、良3例，差1例，优良率为96%。典型病例见图1。

a：术前X线片 b:术后第2天拍摄正侧位X线片 c:术后3个月正侧位X线片示骨折愈合

图1患儿，男，7岁，车祸伤致右股骨粗隆下骨折 (SeinsheimerⅡ型)

3 讨论

成人股骨粗隆下骨折的定义是小转子以下至股骨干峡部，包含小转子下方5cm范围区域。儿童股骨粗隆下骨折的定义不同于成人。儿童股骨粗隆下骨折定义方法较多，有以下3种：(1)小粗隆下2～3cm处；(2)儿童股骨近端的1/3～1/4段；(3)骨折线至小转子距离占股骨全长的 10%内[1]。目前大部分学者所采纳的是Pombo 等[7]提出的动态定义，即儿童股骨粗隆下骨折： (小粗隆到骨折线距离/股骨全长)× 100%，结果<10%为股骨粗隆下骨折。此种骨折相对少见，是儿童骨科治疗的难点，主要原因有以下4点：(1)大多属于车祸及高处坠落等高能量损伤，多为不稳定骨折；(2)骨折端多发生短缩、移位和冠状面成角。骨折近端处于内收肌止点的近端，受髂腰肌、臀中肌及外旋肌群的等强大肌肉力量牵拉，且其近端软组织约束相对较少，导致骨折端发生前屈、外旋、外展等移位畸形；(3)在治疗时易损伤近端的骨骺，影响患儿的正常生长发育，造成严重不良后果；(4)与股骨远端骨折相比，其重塑能力较差[12-13]。治疗方式上包括保守治疗及手术治疗，保守治疗主要为卧床90°屈髋屈膝牵引及髋“人”字石膏固定，但其并发症较多，已经较少使用。目前大多选择手术治疗，其中包括使用钢板、交锁髓内钉及外固定支架等方案[14]。切开复位钢板内固定一定程度能够达到骨折解剖复位、坚强内固定及术后患肢早期功能锻炼等优点，但也存在创伤大、术中出血多，骨不愈合及切口感染等并发症[15]；交锁髓内钉通常用于成人，效果良好，但用于儿童易致骨骺损伤，甚至可能会导致股骨头坏死，坏死率高达14%[16]；外固定支架能达到微创的效果，适用于严重开放性骨折的治疗，与内固定相比，其固定强度较差，在股骨粗隆下骨折应用较少，存在骺板损伤、钉道感染、复位效果不佳延迟愈合、再骨折等并发症[17]；因此以上固定方法不适宜处于生长期的患儿。

目前在北美等国家首选弹性髓内钉内固定来治疗儿童长骨干骨折[3]，取得了较好的临床疗效。Pombo 等[7]使用弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨粗隆下骨折共13例，认为弹性髓内钉固定时间短、微创、出血少、并发症少，是针对儿童股骨粗隆下骨折治疗的最佳治疗方式；Parikh等[18]使用弹性髓内钉治疗5～12岁儿童股骨粗隆下骨折36例，获得满意疗效，他认为对于儿童股骨粗隆下骨折治疗，弹性髓内钉是相当优良的方式。弹性髓内钉作为一种载荷分享式内固定装置，微创、操作简单及生物学固定，弹性髓内钉弹性模量与儿童股骨相似，在儿童股骨骨折中得到应用广泛，弹性髓内钉通过体外预弯后置入髓腔，利用自身的弹性在骨折两端形成三点支撑，相互制衡，将弹应力转化为压应力，在横向及轴向上获得生物力学稳定性[19]，可有效防止骨折断端移位、成角及旋转，骨折断端的轴向微动完全符合“BO”固定理念，生物力学研究称之为“内夹板”固定[20]。持续的应力刺激能够有效促进骨痂生成，同时避免应力遮挡导致的骨质疏松和骨吸收，有利于骨折愈合。微创闭合复位减少对骨折断端及股骨头周围血供的破坏，有效保护骨骺及骨折周围微循环，降低了骨折不愈合及股骨头坏死的可能性，其生物学固定也不影响患肢的生长，在美容及儿童心理方面也有明显的优点[21]。弹性髓内钉的治疗原理，即体外预弯的弹性髓内钉插入髓腔产生交叉应力达到三点固定的稳定，通过外侧的弹性髓内钉形成的弧度在髓腔内经过两次180°旋转，与内侧钉在骨折近端形成合抱，达到对骨折的稳定。笔者回顾性分析使用弹性髓内钉治疗儿童股骨粗隆下骨折23例的临床疗效，首先我们对患儿进行严格筛选，患儿体重<49kg，年龄5～11岁为入选标准[14]，排除标准为(1)病理性骨折；(2)开放性骨折；(3)合并多发伤；(4)合并各种基础疾病。其次股骨粗隆下骨折因其髋周区域的臀中小肌、髂腰肌及外旋肌群牵拉致骨折近端，导致骨折近端屈曲、外展和外旋移位，其骨折复位是难点，主要在于恢复旋转立线、前倾角及颈干角等，这些解剖标准的恢复对其术后的稳定性起到至关重要的作用。闭合复位需全程在C臂机下监测，术中垫高臀部，以骨折远端对近端，屈膝外旋状态下持续牵引，如难以达到复位，可使用克氏针置入近端骨折块，控制近端的方向与角度，同时使用克氏针插入骨折断端进行撬拨复位，如反复操作仍无法达到复位，必要时可考虑行有限切开复位[22]，本研究中2例因反复闭合复位不佳采用有限切开复位，术后无感染及股骨头坏死等并发症出现，患者恢复良好。

目前使用弹性髓内钉治疗股骨粗隆下骨折尚存在争议，使用弹性髓内钉治疗股骨粗隆下骨折出现了肢体短缩、成角畸形及骨折不愈合等，并发症高达22%。Flynn等[11]认为在儿童股骨粗隆下骨折使用弹性髓内钉固定，术后成角畸形>5°的可能性比较高，分析其原因：弹性髓内钉在骨折处和两端的支撑点发生变化，随着靠近近端的股骨矩，其稳定性逐渐降低，矫正旋转的能力降低。为此笔者在术中采用了Pombo[7]的改良置钉技术，将内侧钉置入股骨颈至贴近骺板处，外侧钉插入到大转子骨骺处，进而增加骨折断端的稳定性，控制旋转和成角。同时根据患儿骨折稳定性辅以髋“人”字石膏固定3～6周达到对弹性固定不稳的补偿[6]。研究中1例患儿骨折愈合后出现外翻成角约10°、下肢短缩1.5cm，经连续随访，36个月后双下肢长度一致。儿童股骨粗隆下骨折因闭合复位，冠状位较易复位，但骨折端旋转难以避免，为提高手术的精确性，笔者除透视股骨粗隆部正侧位外，增加了Dunn位片的拍摄，可以更好的测量前倾角及颈干角，准确的纠正旋转移位，防止术后旋转畸形。

本研究中，笔者使用弹性髓内钉治疗儿童股骨粗隆下骨折23例，患儿年龄5～11岁，体重<49kg。术后随访16～36月，末次随访无明显并发症出现，术后有3例出现钉尾激惹现象，考虑为钉尾留置过长所致，骨折愈合后拔出弹性髓内钉，症状随即消失，术后1例发现外翻成角10°，下肢短缩1.5cm，继续随访，36个月后双下肢长度恢复一致，髋膝关节活动无异常，髋关节功能按Sanders评分，效果优良。总结经验：(1)术前严格筛选，除常规的排除标准外，要求患儿年龄在5～11 岁之间，体重<49kg；(2)术中闭合复位，采用克氏针控制骨折近端的旋转及成角，同时克氏针插入骨折端进行撬拨复位，可减少反复手法复位对骨折端的损伤，减少手术时间，降低风险，并有利于患者术后的康复，如复位仍有困难，可考虑行有限切开小切口辅助复位；(3)应用Pombo[7]的改良置钉技术：将内侧钉置入股骨颈至贴近骺板1.0cm处，外侧钉插入到大转子骨骺处，进而增加骨折断端的稳定性，控制旋转和成角，同时辅以短期使用髋“人”字石膏固定进一步稳定骨折端，以利术后早期康复；(4)术中将钉尾剪短至0.5cm，可有效避免激惹现象。

综上所述，应用弹性髓内钉治疗儿童股骨粗隆下骨折，微创、安全、操作简单且并发症较少，只要合理的把握适应症，良好掌握复位及固定技巧，就能取得满意的疗效，是一种理想的治疗方式，但本研究缺乏大样本数据，尤其远期疗效尚不明确，仍需进一步随访观察。