梅宇欣 洪 宓 马丽平 魏 田

医疗机构作为人员密集场所，建筑、设备集中，人流量大，弱势群体（患者）居多，其消防安全、后勤安全与临床医疗安全一样至关重要[1]。医疗机构安全管理工作是医疗设备和医疗诊治每个环节的可靠保障，是医疗机构最重要的支持系统之一[2]。

为加强和规范医疗机构安全管理，更好地保障患者、职工人身安全和医疗设施设备安全，我国卫生行政部门结合国家《消防法》《安全生产法》等法律、法规要求和医疗机构工作实际，于2009-2014年先后发布了《WS 308-2009 医疗机构消防安全管理》《WS 434-2013医院电力系统运行管理》《WS 435-2013医院医用气体系统运行管理》《WS 436-2013医院二次供水运行管理》《WS 437-2013医院供热系统运行管理》《WS 444.1-2014医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第1部分：活动场所》《WS 444.2-2014医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求 第2部分：坐卧设施》7项强制性医疗机构安全管理标准（以下简称“7项标准”），对指导医疗机构建立和落实安全保障自我管理、自我检查、自我整改机制，预防和减少事故发生起到了重要作用。

2017年11月4日，全国人大常委会审议通过新修订的《中华人民共和国标准化法》，提出了建立标准实施信息反馈和评估机制的工作要求[3]。为积极贯彻落实《中华人民共和国标准化法》要求，受国家卫生健康委法规司委托，国家卫生健康委医院管理研究所于2018年9 12月开展了我国医疗机构安全管理标准实施现况调查评估工作，旨在全面了解我国医疗机构对标准化知识的理解情况以及7项标准的实施情况，探讨医疗机构在实施标准过程中存在的困难、问题，为进一步推进医疗机构安全管理标准工作提出措施建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

在综合考虑地域分布、经济发展状况和人文特点的基础上，本研究选取新疆、四川、江苏、辽宁、河南、北京、河北、浙江8个省、市、自治区进行调查。调研的单位和对象主要包括卫生行政部门医疗机构安全管理相关工作负责人，以及医疗机构消防安全、电力、医用气体、二次供水、供暖和物业管理的相关工作负责人。

1.2 调查方法

1.2.1 问卷调查。问卷的内容包括调查对象的基本情况、标准化知识知晓情况、医疗机构安全管理标准实施情况以及实施效果等。调查采用现场填报问卷的方式进行，共发放调查问卷430份，回收378份，回收率88%，其中有效问卷321份，占总回收数的85%。

1.2.2 实地调研。调研内容包括对于标准和标准化工作的理解、医疗机构安全管理标准工作实施现状、存在的问题以及意见建议等。调研以召开座谈会的方式进行，共对12名卫生行政部门负责人和104所医疗机构的250名相关工作负责人进行了座谈交流。

1.3 统计分析方法

对定性资料采用ATLAS.ti6进行分析。对定量资料先根据不同变量的分组情况进行多组率的卡方检验，再对有统计学差异的分组应用卡方检验结果两两比较的方法（Bonferroni法调整α水平）进行分析。

统计过程中将《WS 434-2013医院电力系统运行管理》《WS 435-2013医院医用气体系统运行管理》《WS 436-2013医院二次供水运行管理》《WS 437-2013医院供热系统运行管理》4项标准归类为电、气、水、暖安全管理标准，《WS 444.1-2014医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求 第1部分：活动场所》《WS 444.2-2014医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求 第2部分：坐卧设施》归类为活动场所及坐卧设施安全标准。

2 结果

2.1 医疗机构对标准和标准化相关概念理解较好

受调查人员对于标准、标准化定义、标准分类的知晓率分别是85.36%、85.98%、80.06%，结果均高于80%，较原国家卫生计生委医院管理研究所2014年对全国5省52所医疗机构136人开展的相同问题调查结果52.84%明显增高，说明医疗机构人员对于标准以及标准化工作的关注增多，国家和各地区对标准法制化宣传工作取得一定成效。但对于标准更进一步知识的认识则较标准化相关概念略低，说明人们对于标准工作的理解仍较多停留在宏观层面，具体到标准实际分类等知识仍需进一步加强宣传培训。对强制性标准（50.47%）和国家标准的认识（51.87%）高于推荐性标准（35.51%）和卫生行业标准（41.28%），说明医疗机构人员对于必须强制执行的强制性标准和为了满足国家层面需要而制定的国家标准关注和了解程度，高于仅在卫生行业内起引领作用的卫生行业推荐性标准。

2.2 医疗机构安全管理标准知晓、实施和培训情况不佳

虽然人们对于标准和标准化概念有所了解，但是医疗机构在实际工作中对于已经颁布的7项标准知晓率、实施率分别为41.83%和36.76%，单位组织开展相关标准培训率更低，仅为21.18%。受调查人员中只有38.01%表示知道卫生标准从哪个渠道获得。这说明大部分医疗机构对标准不知晓，且没有贯彻实施。究其原因，多数座谈人员谈到医疗机构习惯于“红头文件”管理，对于以“通告”形式颁布的标准绝大多数都不知道从哪获得。座谈人员还谈到标准实施情况差还与医疗机构重视程度不够、投入有限、缺少相关监督评价机制等有关。对于不同标准的知晓率、实施率和培训率进行卡方检验，综合来看，电、气、水、暖安全管理标准的知晓率、实施率以及培训率均高于其他两个标准（P＜0.05），其中消防安全管理标准整体情况不佳，但相比2014年对该标准调研的结果，此次还是明显增高，同样体现出医疗机构人员对于标准的关注和认识已经逐渐提升，详见表1。实施率不好的原因受调查人员谈到在实际工作时存在卫生行业标准在监督检查过程中有时不被消防总队等其他监督检查机构认可的问题，因此医疗机构消防安全管理大多参照消防部门的标准执行。

2.3 标准知晓和实施情况存在不均衡

表1 医疗机构安全管理标准知晓、实施和培训情况（按不同标准比较）

表2 医疗机构安全管理标准知晓、实施和培训情况（按不同医疗机构级别、性质比较）

问卷调查结果显示，对于医疗机构安全管理标准知晓率、实施率和培训率，二、三级医疗机构之间差异没有统计学意义（P＞0.05），但均好于一级、其他机构（P＜0.05）；社会办医院在知晓率、实施率、培训率上与公立医院之间差异没有统计学意义（P＞0.05），详见表2。这与2012年浙江省疾病预防控制中心对《医院消毒卫生标准》应用情况进行的调查结果相似，社会办医院在标准贯彻实施工作上并没有落后于公立医院，甚至有些社会办医院优于公立医院[4]。座谈人员谈到标准的实施情况与医疗机构重视程度息息相关，重视程度高的医疗机构认为贯彻落实标准对自身精细化管理起到积极促进作用，会委派专人定期登录国家卫生健康委网站下载标准等国家政策性文件，并将其相关要求融入医疗机构的评价体系，制定奖惩制度，进行绩效考核。同时还会对后勤人员提出短期、中长期的人才规划，旨在将其培养成专业技术强，同时又具备“一岗多能”的复合型人才。而对于落实情况较差的医疗机构，座谈人员谈到医疗机构对医疗、院感工作更加重视，认为实施标准需要很大资金投入。当面对人员都可能养不起的问题，医疗机构对于后勤管理、落实标准化要求就更加不关注了，多数是出了事才会进行整改。这说明目前我国不同医疗机构对于标准化工作的认识，以及标准贯彻落实情况存在不均衡的情况，医疗机构的重视有助于医疗机构增强标准意识，并更好地贯彻落实标准。

2.4 标准的实施效果得到肯定

在已经实施医疗机构安全管理标准的医疗机构中，65.25%的受调查人员认为标准的贯彻落实对于提高该机构安全管理整体水平起到了保障作用。参加座谈的人员也认为标准的制定与发布是医疗机构主管部门履行安全管理责任的具体体现，其贯彻落实对医疗机构具有十分重要的意义。在技术方面，为医疗机构基本操作提出要求和依据，使得医院更加有遵循；在管理方面，对增强职工规范操作意识，构建医院安全保障体系和评价体系起到积极作用。7项标准内容规范完整，路径清晰，既保留了上位法律、法规的要求，又充分考虑结合了医疗机构实际运行和特点，可以作为卫生行业内对消防安全、后勤安全管理工作的引导性文件。座谈人员也提到标准中个别指标存在可操作性不强的问题，建议标准内容要进一步结合各地实际，在可操作性和顺应新时代卫生健康发展需求上不断修改完善。

3 讨论与建议

3.1 加强宣传培训，提高医疗机构的标准重视程度

受调查人员一致认为各项卫生标准的发布、执行是非常有必要的，对增强职工安全规范操作意识，最大限度规避风险，促进医疗机构安全管理水平，保障患者医疗和人身安全起到重要作用。虽然目前医疗机构对标准的认识较前几年有所提升，但是绝大多数医疗机构对标准的认识尚停留于宏观概念的理解，在实际工作中，对已经发布的医疗机构安全管理标准知晓和实施较低，甚至是第一次听说过的情况普遍存在，主要有两方面难点和问题。一是政府层面，对于标准的宣传贯彻力度不够，范围也不广泛，标准的制定、培训、宣传没有形成上传下达的体系。在当前我国医疗机构习惯于上级下发“红头文件”管理的模式下，仅靠医疗机构自主获取标准很难将标准了解执行到位。二是医疗机构层面，对于标准化工作、后勤工作重视程度不够，人力财力等方面投入和支持力度不大。后勤管理岗位人员较医疗、护理等岗位人员法律观念薄弱，存在人员老龄化、专业人员匮乏、转岗人员多、文化水平参差不齐、学习意识较差、管理理念不强等情况，为主动获取标准相关知识、学习贯彻标准文件带来一定难度。

标准的实施，建立宣传培训长效机制是关键。鉴于目前存在的问题，建议卫生标准的颁布文件除在国家卫生健康委网站以通告形式公示外，可以通过卫生行政体系逐级下发至医疗机构。加强标准化理念意识以及发布标准的宣传培训工作，通过现场培训研讨、制作宣传手册、网络信息平台、微信公众平台等多渠道多手段开展形式丰富的宣传培训学习，将范围深入到全国不同等级医疗机构，特别是基层医疗机构和标准实施落后地区，让医疗机构人员切实树立安全防范意识，提高医务人员标准重视程度，将实施贯彻标准内化于心、外化于行。积极探索运用人才引进、明确目标、建好机制、培养梯队等管理模式，推动医疗机构后勤管理人员整体素质、专业技能水平不断提高，为更好地学习贯彻标准打下基础[5]。

3.2 强化监督考核，保证标准贯彻落实到位

按照《中华人民共和国标准化法》规定，标准化及有关行政主管部门应对标准的制定和实施进行指导和监督。然而目前绝大多数医疗机构基本未收到有关行政主管部门对于贯彻落实卫生行业标准的文件要求，除了消防检查罚款外，也很少接受有关行政主管部门关于医疗机构安全管理标准的监督考核和指导。

标准只有实施才能产生效益，健全监督考核机制是贯彻实施标准的必然要求。建立标准化及有关行政主管部门定期监督考核机制，充分利用医院等级评审、大型医院巡查等工作，将医疗机构是否将安全管理工作列入年度目标任务和年度考核指标，以及安全管理标准的贯彻落实情况纳入评定审查指标中，进一步推进标准在医疗机构的贯彻落实。探索第三方机构开展卫生行业标准监督评估工作，同时在发现问题的基础上加强对医疗机构，特别是基层医疗机构的指导，切实防止标准发布而未得到有效落实问题的出现。

3.3 提高标准质量，构建多部门沟通协调机制

针对卫生行业标准与消防部门等存在不协调不互认的问题，建议建立标准化沟通协调机制，有效解决标准中业务交叉部分内容的规范问题，鼓励跨行业标准多部门共同制定、审查，联合培训、监督。对于评估标准中个别指标存在可操作性不强的问题，建议加强标准起草前调查研究以及实施后追踪评价工作，充分了解全国不同地域、不同级别、不同资产属性的医疗机构现状，制定能够符合医疗机构实际应用的标准。同时关注医疗卫生事业的发展和人民医疗服务需求的转变，与时俱进修订标准，不断提高完善标准质量。强化对强制性标准的评估，以达到标准与国情、与医疗卫生体制改革、与现代科学技术相互促进发展的良好趋势。