孙浩，曹意昀，菅凌燕，肇丽梅

(1.中国医科大学附属盛京医院药学部，沈阳 110004；2.中国医科大学药学院临床药学专业，沈阳 110122)

危重病患者的治疗中，静脉用药品种多，数量大，采取静脉滴注给药或缓慢静脉泵入较普遍。这使得两种或多种药物在体外长时间混合，理论上药物间发生配伍风险的概率增高[1]。现有调查大多集中在药物与溶媒间的配伍问题上，临床对药物与药物间配伍问题的认识仍不够深入。现有药-药间配伍资料，如专业参考书籍、配伍查询表等存在药物信息陈旧、不便查询等缺点，严重影响临床用药安全。为明确重症患者配伍禁忌及需重点监测的药物品种，以采取有效防范措施，笔者采用Micromedex软件，调查中国医科大学附属盛京医院重症监护病房(intensive care unit ，ICU)常用静脉注射用药药-药间配伍问题，总结其中规律，以期为降低潜在药物配伍风险提供参考。

1 资料与方法

1.1药物制剂资料来源 选择中国医科大学附属盛京医院ICU2016年1—12月应用的所有常备西药静脉注射制剂，排除静脉推注给药制剂及Micromedex中查询不到的制剂。

1.2用药频率资料来源 资料来源于2016年中国医科大学附属盛京医院ICU住院患者病历资料，患者年龄≥18岁，病种不限。依据患者ICU住院时间选择入组病例：住院时间1～14 d，每个住院天数随机选择5例；对于不足5例的，均选择入组。

1.3研究工具 Micromedex医药数据库，属于综述型文献数据库，是当今世界上最大、权威性较高的事实型医药知识数据库，其药物配伍数据库可作为药物间配伍的检索数据库。

1.4结果的判定 配伍禁忌审查结果显示为忌配(黑色)、不推荐(红色)、不定(橘色)、限制性可配(黄色)和可配(蓝色)。忌配即两药在体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质改变，禁止配伍；不推荐即两药在体外配伍不稳定，容易产生沉淀或发生理化改变；不定即两药能否体外配伍结论不确定，或不同文献有不同的结论；限制性配伍即两药在特定配制要求下或条件下才能配伍；可配即两药在体外可以配伍，其中属大输液配伍类型且>8 h可配，不发生改变或药物损失<10%。属针管内配伍类型且>2 h可配，不发生改变或药物损失<10%均属于可配范围。

1.5研究步骤

1.5.1理论配伍风险值的计算 将所有调查用药两两组合查询，记录查询结果，按照赋值规则计算理论配伍风险。赋值规则：禁止配伍计5分，不推荐配伍计4分，不定计3分，限配计2分，无相关信息计1分，可配计0分。该值越大，表明该制剂理论配伍风险越高。

1.5.2用药频率值的粗略估计 通过查询病历中用药信息，记录患者ICU住院期间静脉用药品种，累积结果得到粗略估计的用药频率。

1.5.3配伍风险值的计算 理论配伍风险值与用药频率值乘积，得到预计配伍风险值。该值越大，表示该制剂在临床使用中预计发生配伍风险越高。

2 结果

2.1基本情况 调查发现，ICU常用静脉注射制剂包括11个类别，共127个品种，占ICU所有用药品种的78.1%，静脉注射给药为ICU最主要的给药途径。除2种在Micromedex中不能查询到的制剂外，共调查了125种ICU静脉用药配伍情况。

2.2理论配伍风险值 按照预先规定的赋值和评分方法，将分数由大到小排序。理论配伍禁忌高风险药物制剂前20名分布表及风险评分见表1。

表1 ICU静脉注射用高危险评分前20位制剂及风险评分

排名药物类别药物名称风险评分1抗感染用药厄他培南617.52消化系统用药多烯磷脂酰胆碱617.03抗感染用药莫西沙星614.04免疫调节用药胸腺五肽613.05循环系统用药前列地尔612.06循环系统用药托拉塞米610.07生物制剂丙球蛋白609.08消化系统用药生长抑素609.09神经系统用药尼莫地平603.010消化系统用药泮托拉唑594.511抗感染用药头孢曲松588.012抗感染用药美罗培南583.013抗感染用药哌拉西林他唑巴坦569.014抗感染用药左氧氟沙星526.015抗感染用药奥硝唑517.016循环系统用药硝普钠515.017生物制剂小牛血去蛋白508.018循环系统用药呋塞米485.019抗感染用药丁胺卡那470.020麻醉镇痛用药丙泊酚429.5

前20位药物中，抗感染用药最多(8种)，其次为循环系统用药(4种)，消化系统用药(3种)，生物制剂(2种)，免疫调节药、神经系统用药和麻醉镇静用药(各1种)。按照药物类别进行配伍禁忌高风险排序，结果见表2。

2.3用药频率值粗略估计 共调查72份病历，用药100种，其中使用频率最高的前12种药物分别为盐酸氨溴索(88.0%)、左卡尼汀(88.0%)、多索茶碱(78.0%)、乌司他丁(78.0%)、泮托拉唑(76.0%)、埃索美拉唑(61.0%)、舒芬太尼(56.0%)、小牛血去蛋白(56.0%)、氯化钾(56.0%)、磷酸肌酸钠(53.0%)、咪达唑仑(51.0%)、右美托咪定(51.0%)。

2.4预计配伍风险值计算 将理论配伍风险值与用药频率值相乘，得到预计配伍风险值。预计配伍风险值前20位制剂见表3。

表2 ICU静脉注射用高危险评分制剂分类及代表药物(评分)

药物类别代表药物名称(风险评分)输液类用药琥珀酰明胶(253)、钠钾镁钙葡萄糖(232)、转化糖 电解质(227)抗菌药物厄他培南(617.5)、莫西沙星(614)、头孢曲松(588)呼吸系统用药盐酸氨溴索(257.5)、特布他林(217)、多索茶碱 (209.5)麻醉镇静药丙泊酚(429.5)、吗啡(267.5)、舒芬太尼(237)凝血系统用药那屈肝素钙(418)、白眉蛇毒血凝酶(407)、尿激酶 注射剂(269)血液制品人免疫球蛋白(609)、人白蛋白注射液(207)循环系统用药前列地尔(612)、托拉塞米(610)、硝普钠(515)、呋 塞米(485)消化系统用药多烯磷脂酰胆碱(617)、生长抑素(609)、泮托拉唑 钠(594.5)神经系统用药尼莫地平(603)、小牛血去蛋白(508)、苯巴比妥 (301)内分泌免疫用药胸腺肽α1(614)、胸腺五肽(613)、胰岛素(259.5)营养、电解质补充用药核黄素磷酸钠(252)、硫酸镁(239)、葡萄糖酸钙 (232)

表3 预计配伍风险值危险性药物及药物类别统计结果

排名药物名称药物类别总评分1泮托拉唑钠消化系统用药451.822小牛血去蛋白神经系统用药284.483前列地尔循环系统用药263.164托拉塞米循环系统用药262.35哌拉西林钠他唑巴坦抗菌药物261.746呋塞米利尿药208.557左卡尼汀循环系统用药178.028乌司他丁消化系统用药166.149多索茶碱呼吸系统用药163.4110多烯磷脂酰胆碱消化系统用药160.4211生长抑素消化系统用药152.2512埃索美拉唑消化系统用药135.7313舒芬太尼麻醉镇静药132.7214头孢哌酮钠舒巴坦钠抗菌药物130.9015亚胺培南西司他丁钠抗菌药物117.0816磷酸肌酸钠循环系统用药115.0117氯化钾电解质补充用药114.5218咪达唑仑麻醉镇静药110.1619右美托咪定麻醉镇静药108.6320美罗培南抗菌药物104.94

3 讨论

3.1配伍禁忌与ICU高风险制剂 配伍禁忌是指两种或两种以上药物体外混合时产生的非期望的物理和化学反应，进而影响安全性和有效性。配伍禁忌可导致治疗作用减弱，治疗失败，甚至不良反应或毒性增加，严重影响患者用药安全，是造成医疗事故和医疗纠纷的重要原因。笔者通过Micromedex软件检索以及赋值计算，实现了定性问题计量化管理。通过比较计量化后的数值，间接比较配伍问题严重程度，进而总结需要关注或监护的重点监护品种，便于临床操作执行，可降低潜在药物间配伍风险。

实际调查发现，ICU常用注射用药间存在较普遍的配伍禁忌风险。笔者将配伍禁忌监控的重点药物制剂设定为理论配伍高风险制剂前20位与预计配伍高风险制剂前20位。①抗菌药物。本次调查发现，抗菌药物在理论配伍禁忌风险前20位中占8种，前30位占16种。因此，抗菌药物仍是需要重点关注的品种。临床配伍情况复杂，抗菌药物之间以及抗菌药物与其他药物之间都存在严重的配伍禁忌。②特定溶媒药物。许多药品说明书对溶媒都有严格要求和限制，如多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液稀释，也不可与其他任何注射液混合注射。质子泵抑制药(如注射用泮托拉唑)禁止用除0.9%氯化钠溶液以外的其他溶剂或其他药物溶解和稀释，否则容易出现混浊、沉淀、产气、变色或药物分解的现象。③稳定性差的药物。不推荐硝普钠与大多数药物配伍，原因是该药在体外配伍时不稳定，容易产生沉淀或发生理化性质改变。不建议呋塞米和托拉塞米与酸性较强的药物配伍，以防发生反应。④血液制品。白蛋白、丙种球蛋白、小牛血去蛋白等血液制品与多数药物存在忌配，体外配伍时可产生沉淀或药品理化性质改变。建议单独输注，禁止与其他药物配伍，不得与其他药物混合输用。⑤麻醉镇痛药。例如舒芬太尼、咪达唑仑、右美托咪定均属于ICU常用麻醉镇痛药，虽然其理论配伍风险值不高，但用药频率高，因此也属于ICU配伍禁忌的重点监测品种。⑥新型药物传递系统。丙泊酚脂肪乳风险评分明显高于其他镇静麻醉药，并且与多数药物不推荐配伍，原因是乳剂与其他药物配伍容易产生沉淀或发生理化性质改变。同样，前列地尔属于脂微球制剂，稳定性要求也较高。

3.2防范措施 临床应加强配伍禁忌理论学习和培训，提高医务人员对于配伍禁忌的认识，重在防范。针对调查结果，需加强对存在配伍禁忌的重点品种的监控。避免药物滥用，抗菌药物是需重点关注配伍禁忌的品种。防止抗菌药物滥用，严格掌握适应证和用法用量，避免超适应证、超剂量等超说明书用药，可大幅度降低配伍禁忌风险发生概率。输液类药物(如琥珀酰明胶、转化糖电解质等)成分特殊，广泛使用不但导致患者经济负担增加，还容易引发药物配伍风险。因此，应规范医生处方行为[2]，临床不应盲目扩大药物适应证，如琥珀酰明胶不宜常规用于普通补液治疗，转化糖电解质不建议常规作为药物溶媒使用。严格按说明书用药，尤其对于稳定性差的药品和血液制品，以及新型药物传递系统，应按照说明书操作，按说明书规定的特定溶媒溶解稀释、给药途径、给药剂量、给药速度等给药。例如，针对临床给药途径不合理的现象，如低分子肝素钙、白眉蛇毒血凝酶、维生素K静脉滴注给药等，建议更改为皮下注射或肌内注射，可避免配伍禁忌发生。加强用药过程监护，建议输液过程中对重点监控品种进行标识管理[3]，同时加强输液规范操作，如组间间隔液的使用。临床药师利用信息化系统软件，对用药医嘱进行实时监控，也可明显降低配伍问题的发生风险[4]。