吴宙光 王斌 陈子民 冯奇 郑佳辰

[摘要] 医疗资源的合理分配以及医院所需人才的培养是目前医疗体制改革的两项重要组成部分。在医院人才培养上，总住院医师的培训是高年住院医师向主治医师转变不可跨越的一个重要阶段，也是专科医师人才梯度培养的承接关键。儿童外科有别于成人外科，儿童外科疾病具有其特殊性，在儿童外科总住院医师的培养上，有一定的特点及难点。其主要表现在儿童外科总住院医师的培养要求高、周期长，总体投入较大。在实际工作中，要注重儿童外科总住院医师的临床思维、强化操作技巧、心理素质、教学与沟通能力、科研能力和管理等方面的培养，以提高儿童外科总住院医师的专业水平。目前，我国小儿外科人才培养体系不完善，缺乏儿童外科总住院医师阶段的专业基础知识和儿科临床技能训练，进而造成儿童外科专科医生相对缺乏，是导致儿童专科医院人满为患的原因之一。因此，小儿外科总住院医师培训应需要进一步完善及强化，并需继续加大投入，推动小儿外科专业的整体发展。

[关键词] 儿童;小儿外科;总住院医师;教育;临床思维;管理

[中图分类号] R197.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0169-04

[Abstract] The rational allocation of medical resources and the cultivation of talents needed by hospitals are two important components of the current medical system reform. In terms of talent cultivation in hospitals， the training of chief resident physicians is an important stage that cannot be leap-forward from senior resident physicians to attending physicians， and it is also the key to the gradient cultivation of specialized physicians. Pediatric surgery is different from adult surgery， and pediatric surgery diseases have their own particularity， there are some characteristics and difficulties in the training of chief resident of pediatric surgery. It is mainly manifested in the high training requirements， long period and large overall investment of the chief resident of pediatric surgery. In practical work， we should pay attention to the training of clinical thinking， strengthening operation skills， psychological quality， teaching and communication ability， scientific research ability and management of chief resident of pediatric surgery， so as to improve the professional level of chief resident of pediatric surgery. At present， our country′s pediatric surgery personnel training system is not perfect， lack of children′s surgery general resident stage of professional basic knowledge and pediatric clinical skills training， resulting in the relative shortage of children′s surgery specialist doctors， which is one of the reasons for the overcrowding of children′s specialized hospitals. Therefore， the training of chief resident of pediatric surgery should be further improved and strengthened， and more investment should be made to promote the overall development of pediatric surgery.

[Key words] Children; Pediatric surgery; Chief resident; Education; Clinical thinking; Management

兒童外科（小儿外科）是新兴的临床学科，主要研究需手术治疗的儿童疾病。尽管早在16世纪前我国的中医文献中就有治疗先天性肛门闭锁及小儿唇裂的记载，但小儿外科真正在我国起步及发展仍较晚，小儿外科专业是在新中国成立后才正式出现[1]。1950年8月，全国第一届卫生代表大会在北京召开，会议提出，每个省都应有个内外各科俱全的大型综合儿童医院。其后，张金哲先生在北京大学医学院附属医院正式挂牌并创建了小儿外科病房及门诊，这标志着我国小儿外科的正式创立[2]。随着近70年来的不断探索与发展，我国小儿外科在许多领域已达到国际先进水平。但小儿外科人才的梯度建设及规范的总住院医师培养，仍然是阻碍我国小儿外科进一步发展的重要因素。目前，我国小儿外科人才培养体系不完善，缺乏儿童外科的专业基础知识和儿科临床技能训练，造成儿童外科专科医生的缺失，相当部分的基层医院，甚至部分大型综合医院已出现儿童外科人才的断层。因此，做好儿童外科总住院医师的培养工作，可有效解决儿童外科人才梯度断层问题，同时亦有利于小儿外科的整体发展。本文旨在总结深圳市儿童医院（以下简称“我院”）小儿外科总住院医师培训过程中的心得体会，并对于现阶段小儿外科总住院医师培训所面临的问题进行讨论。

1 小儿外科总住院医师培训制度介绍

1.1 我院外科相关科室的设立

目前，我院的小儿外科主要由8个科室组成，分别是新生儿外科、普外科、泌尿外科、骨一科、骨二科、心胸外科、神經外科、急诊外科。由于小儿外科的特殊性，小儿外科总住院医师培训往往更为严格，要求更高，轮转培训时间更长。我院小儿外科总住院医师在急诊外科轮转需1年以上，加之上述各外科轮转培训，总培训时间在2年以上。

1.2 小儿外科总住院医师资格审核

小儿外科总住院医师涉及的范围比较广，需要掌握几乎所有外科专业。因此，总住院医师要达到备选阶段并不容易，首先需要进行水平的评估，各个科室的水平考核都过关后，方可取得第一阶段的证书，这才具备备选阶段的资格，研究生学历的医师想要达到这一阶段需要3～4年，而本科生则需要4～5年。随后完成这一阶段并不表示可直接正式上岗，在此之前，还需要向各个专业的负责人征求意见。对准备正式上岗人员再次进行评估，主要是管理、沟通及临床工作能力的评估，只有通过评估后才能正式进入小儿外科总住院医师的岗位。

2 小儿外科总住院医师培训着手点

2.1 培养良好的临床思维

儿科在过去被称为“哑科”，其病史采集和临床思维均要求比较高。我院外科总住院医师在开展工作前都已通过住院医师规范化培训的第一、二阶段的考评，在总住院医师培训过程中，大量临床病例实践可有效地帮助总住院医师临床思维的提高。同时，总住院医师都被要求在实际工作范围内独立接诊患者并制订治疗方案，上级医生尽可能不干预或干预较少，但要在不违反原则的范围内，鼓励年轻医师从过去逐步要向上级请示的习惯摆脱出来，即在一切事情上都要做到独立思考和解决问题[3-4]。从“需要我怎样做”转变到“我要怎样做”。

2.2 强化训练手术操作技巧和心理素质

任何一个合格的外科医生都需要熟练地掌握手术操作技巧，这是作为一个合格的医师最基本的条件。外科医生在正式上任之前也会参与手术，但是在参与相对复杂的3级或者4级手术时只能作为一个手术助手，不能主刀完成手术。由于我院的外科手术数量众多，年轻的医生在担任外科总住院医生之前都应具备扎实的手术操作技能。以下是我院一位小儿外科医生2018年在美国洛杉矶儿童医院进修学习时，比较其同一级别的小儿外科总住院医师培训阶段所处理的手术数量及分类情况（见表1～2）[5-6]，可以看出从手术疾病谱比较，2位医师完成的手术都以腹部和小儿普外手术为主。美国洛杉矶儿童医院医师接诊的创伤病人明显高于我院，而我院小儿外科医师的泌尿外科手术量高于美国。美国小儿外科总住院医师培训阶段所经手的手术数量明显多于我院的总住院医师。如此比较，我院应该给予培训阶段的总住院医师更多的机会，使年轻的医生在担任外科总住院医生之前都具备扎实的手术操作技能。此外，大部分总住院医师在上岗后手术时，都会有一系列的紧张和焦虑。充分和扎实的手术技能培训，能有效地缓解总住院医师的心理压力，提高其心理素质。

2.3 建立带教意识，培养教学及科研能力

年轻医师随着经验的增长，也会成为高年资的主治医师，高年资的医生除医疗职责外，同时也需担任带教责任，承担着培养新一代年轻医师的职责，所以除了医生所必须具有的能力之外，高年资的医师还必须有一定的科研教育能力[7-8]。目前，医疗、科研和教学三位一体，是国内大型的教学医院或三甲医院必须具备的条件，也是现今体制内最有助于年轻医生的综合培养的3个方面。大型医疗机构总住院医师在临床工作中可以接触到大量的急诊病例，并在对急诊进行方案的制订和手术操作时，可以对各病种进行一定的探讨和研究[9]。因此，总住院医师对于病例的总结和治疗经验的积累应当受到大力鼓励，并让总住院医师结合国内外最新的权威期刊文献进行论文撰写，可以有效提高总住院医师的科研能力。我院小儿外科总住院医师培养期间，要求必须掌握文献检索和临床论文撰写及课题申请等基本科研素养。

3 问题

国内小儿外科手术培训主要是由地方卫生监管机构进行的，相关的地方学会需要制订培训计划、评估指标和组织准入评估。虽然这种模式有利于调动现有资源实现培训，但是这只能是短期内的专业培训，很难克服长期存在的区域差异。从长远来看，小儿外科医生在临床能力方面的地区差异将进一步加剧，这从根本上阻碍了国家实施的医生流动政策。目前，我国小儿外科医生的培养仍处于比较尴尬的境地。小儿外科总住院医师的培训过早专业化，受训人员来源也只限于培训机构，没有一个制订好的统一标准，导致缺乏统一的培训计划。此外，小儿外科作为外科发展的重要分支，但对于一些儿童专科医院，可能缺乏成人外科方面的培训，导致成人外科基础的薄弱，影响日后医学综合技能的发展，并在一定程度上局限了小儿外科总住院医师的临床思维。同时，一些培训机构错误地将学员视为廉价劳动力，争相招收的学员数超过自身培训容量，最终也大大影响了小儿外科总住院医师的培训质量。

4 讨论

在目前推广医师标准化培训过程的试点项目中，培训将由当地卫生主管部门负责，或者由监管部门向全国专业学会统筹转移，以实现真正意义上的国家标准，杜绝因当地的行政因素而不符合培训机构的资格或条件[10]。并最终给予学生专科执业资格，以保证实习生的临床水平具有基本的统一性，从而能够参与到专业实践中来。临床医学研究生教育的多样性应该受到更多的关注和重视。拥有学术学位（学术型硕士、学术型博士）的医生不能于毕业后立即在临床医学上执业，而必须在具备执业医师资格证并进行相关规范化培训，并取得规培合格证后才能进行临床执业，这是目前国内医师规范化培养的重要组成部分。同时长学制医学临床教育在世界范围内是一种普遍的做法[11]，临床医生的严格录取和严格录用有利于医学生的选拔，能够保证医学生的技术达到一定的水平，这在目前国内一些著名的医学院校正在逐步展开[12-13]。

小儿外科有其专业的独特性，小儿在成长过程中，其外观如身长、体重、身体各部比例等，均有很大变化，各个器官的生长与变化均有一定规律且因年龄而异。小儿生理生化正常值均随年龄增长而有变化，年龄越小，代谢越旺盛，所需的能量和水分越多，各器官功能相對欠成熟，因而在评估小儿手术时较成人要求更为慎重和严格。而且不同年龄的儿童对同一种致病因素有不同的反应和病理过程。儿童皮肤黏膜的屏障功能以及细胞免疫、体液免疫功能均较成人低下，易患感染性疾病，这在外科感染中表现尤为明显。小儿外科疾病临床表现也与成人亦有较大差别，小儿外科其先天性、遗传性、感染性疾病多见。此外，小儿免疫力低下，调节和适应能力均差，短期内即可有较大的病情变化，且易发生各种并发症，其诊治风险往往更大，同时小儿外科的医患沟通能力对医生的要求更高。这些专业特点使得小儿外科总住院医师的培养周期比其他专业的总住院医师培养周期的更长，要求更为严格[14-15]。

值得一提的是，目前专科医师的培训在近年已受到各医疗单位的重视[16-18]。但对于儿科专科医院，过早的专业化并非好事，过早的专业化只会导致执业范围变的更为狭窄，这对于儿科医院和综合性医院的小儿外科执业均是不利的。想要从根本上解决这种困境，需要对小儿外科总医师的培训加以一定的规定，即只有获得外科执业资质的总住院医师才有资格进行进一步的小儿外科总住院医师培训。这在国内的一些大型的附属医院已进行了部分的尝试和探索[19-21]。

另一方面，作为卫生管理机构亦需重视小儿外科总住院及专科医师的劳动价值及培养付出，尽力提高小儿外科总住院医师及专科医师的收入水平。专科医师的劳动价值取决于培养时的投入成本，但凡缺乏必要的补偿机制，那么上述的培养投入基本都不能得到有效的实际效果[22-23]。小儿外科总住院医师培养作为儿外科专科医师培训的关键部分，其培养往往较其他外科专业投入时间更长，综合投入成本更高。但小儿外科总住院医师及专科医师的总体收入在目前却较其他外科医生低，这势必打击有志于从事小儿外科专业医生的积极性，降低小儿外科总住院医师及小儿外科专科的整体医疗水平。而这种影响是深远的，并可能在小儿外科总住院医师的培养体系中充分暴露出来，继而出现小儿外科专业人才的缺失及人才梯度的断层。笔者在临床实践工作中，亦深刻体会到小儿外科总住院医师对工作强度、医疗风险及收入水平等方面普遍感到焦虑。而以美国为例，小儿外科总住院医师与相关大科医师的年收入水平比较，小儿外科总住院医师年收入水平普遍较其他外科医师高四分之一甚至更多，这有助于提高小儿外科专科医师的遴选水平及专业人才的竞争[13，24]。当然，在我国这涉及到医疗定价、国家医疗保险及相关补偿机制的完善，还需要政府部门的协调和重视。

综上所述，小儿外科总住院医师培训有其特殊性及迫切性，应值得进一步完善及强化，并需继续加大投入，推动小儿外科专业的整体发展。

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（收稿日期：2018-10-23  本文编辑：封   华）