杨丽鹍 张佳佳 张珍珠 徐首静

[摘要] 目的 观察针刺冲任脉对卵巢储备功能下降（DOR）患者性激素的改善效果。 方法 选择2015年5月～2018年5月就诊于北京中医药大学东直门医院（通州院区、东城院区）针灸科门诊DOR患者，共66例。采用1∶1随机数字表法将患者分为针刺组（33例）和对照组（33例，穴位埋线）。观察患者治疗前后及随访期血清卵泡刺激素（FSH）、血清FSH/促黄体生成素（FSH/LH）、中医症状评分改善效果。 结果 两组治疗前FSH、FSH/LH、中医症状评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与治疗前比较，两组治疗后及随访期FSH、FSH/LH、中医症状评分均明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。针刺组治疗后及随访期FSH、FSH/LH、中医症状评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 针刺和穴位埋线调理冲任对DOR患者均有治疗作用，针刺冲任脉对DOR患者性激素水平的改善具有良好的效果。

[关键词] 卵巢储备功能下降;针刺;冲任脉;改善效果

[中图分类号] R711.75          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（c）-0157-05

[Abstract] Objective To observe the improvement effect of acpuncture at Chong and Conception Channels on sex hormones in patients with diminished ovarian reserve （DOR）. Methods A total of 66 patients with DOR in the Outpatient Department of Acupuncture， Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine （Branch of Tongzhou District， Dongcheng District） from May 2015 to May 2018 were selected. The patients were divided into acupuncture group （33 cases） and control group （33 cases， acupoint catgut embedding） by 1∶1 random number table method. The improvement effect of serum follicle stimulating hormone （FSH）， serum FSH/luteinizing hormone （FSH/LH） and Chinese medicine symptom scores before and after treatment and during follow-up period were observed. Results There were no significant differences in the scores of FSH， FSH/LH and Chinese medicine symptom scores between the two groups before treatment （P > 0.05）. Compared with before treatment， the levels of FSH， FSH/LH and Chinese medicine symptom scores were significantly decreased after treatment and during follow-up period， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The levels of FSH， FSH/LH and Chinese medicine symptom scores in the acupuncture group were significantly lower than those in the control group after treatment and during follow-up period， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Acupuncture and acupoint catgut embedding in coordinating Chong and Conception Channels have a therapeutic effect on DOR patients. Acupuncture at Chong and Conception Channels has a good effect on the improvement of sex hormone levels in DOR patients.

[Key words] Diminished ovarian reserve; Acupuncture; Chong and Conception Channels; Improvement effect

卵巢儲备功能主要是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精卵母细胞的能力，包括卵泡数量和质量两方面内容。卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指患者由于卵巢内存留的可募集卵泡数量减少、卵母细胞质量下降，而导致一系列更年期症状和生殖能力下降[1]。近年来调查发现，DOR的发病率逐年上升并呈年轻化趋势。流行病学研究显示，DOR的人群发生率为10%[2]，其中不孕患者的发生率约占10%[3]。如果得不到及时治疗，可在1～6年间发展为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[4]。相关医学认为，年龄、遗传、免疫、感染、环境等因素均与DOR的发病有关[5]。DOR早期无明显症状，或只有月经改变，或有不孕表现，也可伴随一系列症状，如月经紊乱、潮热多汗、面部潮红、骨质疏松等，严重影响妇女的身心健康[6]。女性如出现月经不规律，在排除子宫内膜及内分泌疾病后，常预示着DOR发生，尤其是月经周期缩短的女性，DOR程度较为严重[7]。对于卵巢储备功能的评估，国内外学者[8-11]研究报道，卵巢反应性与年龄、窦卵泡数、血清卵泡刺激素（FSH）、血清FSH/促黄体生成素（FSH/LH）、雌二醇（E2）等多种因素存在相关性。Grisendi等[12]研究认为，在任何年龄较高水平的血清基础FSH都可能是DOR的信号。王丹瑾等[13]在报道中指出FSH/LH能够准确评估卵巢储备功能，并可以预测不孕女性自然月经周期的排卵情况。Lyu等[14]认为在FSH水平正常的女性中，FSH/LH≥2的患者成熟卵泡数、获卵数、临床妊娠率以及持续妊娠率明显低于FSH/LH<2的患者。目前，国内外医学研究者对DOR并没有统一精确的诊断标准，如何准确地评测卵巢的储备功能[15]，干预DOR的进展过程，保存仅剩的卵巢功能，并预防其向POF发展是亟待解决的医学难题。针灸疗法在治疗DOR方面，因其效果好、副作用少、便于接受等优势越来越得到临床肯定。而冲任脉对调理妇科内分泌作用是毋庸置疑的，2018年3月在中国中医科学院中医药信息研究所查新结果未见针刺调冲任脉治疗DOR的报道，只检索到中药对冲任脉调节方面的理论论述。本研究突出冲任二脉的作用，针刺取穴均是冲任二脉腧穴及相关交会穴，为日后临床提供针灸治疗DOR的思路及方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月～2018年5月就诊于北京中医药大学东直门医院（通州院区、东城院区）针灸科门诊DOR患者，共66例。采用随机数字表法，按照1∶1的比例，将患者分为针刺组和对照组，每组各33例。本研究经北京中医药大学东直门医院（通州院区）医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准  参照国内外文献指南[16-17]和2011年《妇科内分泌疾病检查项目选择及应用》[18]中DOR的西医诊断标准：①年龄<40岁;②10 U/L

1.2.2 中医诊断标准  参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[19]和《中医妇科学》[20]（月经过少、月经后期、不孕症）肾阴虚型标准拟定。主症：①月经后期或月经量逐渐减少，色鲜红，质稍稠;②不孕。次症：①腰膝酸软;②头晕耳鸣，潮热汗出，烦躁易怒;③健忘，失眠多梦，神疲乏力等。舌脉：舌质红，苔少或无苔，脉沉细数。主症和次症各1项以上，并结合舌脉，即可辨证为肾阴虚证。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准  ①符合中西医诊断标准;②近3个月内未服用雌孕激素;③尿妊娠试验阴性。

1.3.2 排除标准  ①合并有生殖器宫器质性病变;②合并其他内分泌疾病，如多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、高泌乳素血症、重度高甘油三酯血症等;③合并肿瘤，因放化疗引起卵巢功能减退;④因服用激素、免疫抑制劑等药物引起的卵巢功能减退;⑤合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病;⑥合并精神疾病。

1.3.3 剔除标准  ①纳入后未曾接受治疗;②纳入后自行服用非治疗方案药物或接受其他治疗。

1.3.4 脱落标准  ①治疗过程中主动要求退出;②因各种原因未完成针刺治疗（治疗次数累积<28次）或穴位埋线治疗（治疗次数累积<5次）。

1.3.5 观察中止标准  ①治疗期间出现严重并发症或不良反应;②治疗期间临床妊娠。

1.4 方法

1.4.1 针刺组  采用苏州东邦医疗器械有限公司生产的东邦牌一次性无菌针灸针（标准号：YZB/苏0945-2014;规格：0.25 mm×25 mm，0.25 mm×40 mm）进行针灸，取阴都（双）、石关（双）、肓俞（双）、四满（双）、大赫（双）、气冲（双）、气海、关元、中极、列缺（双）、照海（双）、公孙（双）、内关（双）等穴位。操作方法如下：阴都、石关、肓俞、四满、气海、关元、大赫、气冲直刺0.5～1.2寸，提插捻转补法;列缺向内斜刺0.3寸，多提插捻转，针感传向上臂内侧;照海针刺0.3～0.5寸，提插捻转补法，针感向小腿及足部传导;内关直刺0.5～0.8寸，应避免刺到正中神经;公孙直刺0.5～0.8寸，局部酸胀，可扩散至整个足底。以上腧穴得气后留针25 min。隔日针刺治疗1次，每周治疗3次，4周为1个疗程，共3个疗程。

1.4.2 对照组  采用山东康利达医用制品有限公司生产的可吸收性外科缝线（带针）（国械注册：201736542 50）。取阴都（双）、石关（双）、肓俞（双）、气冲穴（双）、气海、关元、中极进行穴位埋线。操作方法如下：用碘伏消毒患者局部皮肤，使用一次性换药盘中无菌镊子将强外科缝线1 cm置于埋线针针管的前端，用镊子将线体轻轻推入针管，右手持针用腕力迅速将针刺入穴位。得气后，下压针柄弹簧将线体留置于穴位内，快速出针后贴敷医用输液胶贴。操作完毕，让患者在床上稍微休息5～10 min。每15天治疗1次，2次为1个疗程，共3个疗程。

1.5 观察指标

比较两组治疗前后和随访期FSH、FSH/LH、中医症状评分。测量时间点为治疗前后及3个月随访时受试者月经期第3天（闭经者检测不限具体时间）。

1.6 疗效评价标准

中医症状评分参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[19]制订中医症状评分标准。治疗前后及3个月随访时各记录1次。

1.6.1 主症  ①月经周期记分。正常（21 d≤周期≤35 d）：0分;轻（7 d<提前或后错≤10 d）：2分;中（10 d<提前或后错≤14 d）：4分;重（提前或后错>14 d，或无规律）：6分。②月经经期记分。正常（经期≤7 d）：0分;轻（7 d<经期≤10 d）：2分;中（10 d<经期≤14 d）：4分;重（经期>14 d，或闭经）：6分。③经量记分。正常：0分;轻（>正常量的1/2）：2分;中（≤正常量的1/2）：4分;重（经量>正常量的1倍，或闭经）：6分。④经色记分。正常：0分;色暗：2分;鲜红：4分;闭经：6分。⑤经质积分。正常：0分;轻（少许血块）：2分;中（血块较多）：4分;重（闭经）：6分。

1.6.2 次症  ①烘热汗出记分。正常（无）：0分;轻（<3次/d）：2分;中（3～<10次/d）：4分;重（≥10次/d）：6分。②心烦不宁、腰膝酸软、性欲淡漠、少寐多梦、耳鸣、阴道干涩、精神萎靡记分。无：0分;偶有：1分;经常：2分;持续：3分。③舌脉记分。舌淡红（无或者治疗后消失）：0分;出现：1分。舌暗红（无或者治疗后消失）：0分;出现：1分。舌有瘀斑点（无或者治疗后消失）：0分;出现：1分。脉沉细或细数（无或者治疗后消失）：0分;出现：1分。评分范围0～43分。

1.7 统计学方法

采用Epidata 3.1软件建立数据库，进行双人数据录入。采用SPSS 19.00进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，两组均数比较采用独立样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剔除、脱落与中止观察病例

针刺组剔除1例，治疗期脱落1例，因妊娠中止观察1例;对照组剔除1例，治疗期脱落1例。最终针刺组纳入DOR患者30例，平均年龄（31.27±5.14）岁，平均病程（3.02±1.96）年;对照组纳入患者31例，平均年龄（31.64±4.28）岁，平均病程（2.61±1.56）年。两组患者年龄、病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

2.2 两组患者治疗前后及随访期FSH水平比较

两组治疗前FSH比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与治疗前比较，两组治疗后及随访期FSH均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。针刺组治疗后及随访期FSH明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 两组患者治疗前后及随访期FSH/LH水平比较

两组治疗前FSH/LH比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与治疗前比较，两组治疗后及随访期FSH/LH均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。针刺组治疗后及随访期FSH/LH明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 两组患者治疗前后及随访期中医症状评分比较

两组治疗前中医症状评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与治疗前比较，两组治疗后及随访期中医症状评分均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。针刺组治疗后及随访期中医症状评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3讨论

目前DOR患者因食品安全、环境污染、工作、生活精神压力增大，发病率逐渐增多，严重影响患者的身心健康。DOR是POF的过渡状态，可以认为DOR是POF的“未病”及“欲病”，POF是“已病”阶段。中医防治DOR属于中医“治未病”范畴，要在女性DOR阶段积极干预及治疗。

针灸治疗妇科疾病和中医学对于冲任脉在女性生理生殖方面的认识渊源已久，在我国最早的医学典籍之一《黄帝内经素问·上古天真论》中提到女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。在《针灸甲乙经》首次将针灸治疗妇科疾病独立成篇。于冰等[21]通过对《针灸大成》总结发现，治疗妇科疾病多取三阴交和任脉穴位。综上所述，古代医家对于冲任脉在女性生理生殖方面的作用已经有了充分的认识和总结，并且在针灸治疗妇科疾病临床应用方面，同样十分重视。以下是冲任脉对调理妇科内分泌作用的理论依据：①冲任二脉与卵巢及生殖相关性[22]。冲任二脉生理功能与胞宫、卵巢关系：冲任二脉为奇经八脉中两条主要经络，与督脉皆起于胞中，同出于会阴，称为“一源三岐”。任脉有“任主胞胎”“任为阴脉之海”之说;冲脉有“十二经之海”“五脏六腑之海”“血海”之称。冲任二脉与现代妇科卵巢的解剖位置关系：子宫内膜周期性变化、卵泡的发育过程以及黄体的形成与退化，与冲脉其脉气在头部灌注诸阳、在下肢渗入三阴、通受十二经气血、总领诸经气血有关。冲任二脉腧穴及交会穴的作用：针灸教科书《腧穴学》[23]记载：冲脉的交会穴阴都、石关、肓俞、四满、大赫主治月经不调、妇人不孕;任脉气海、关元穴具有治疗经闭、月经不调的作用。②与冲任脉相关的八脉交会穴作用[24]。列缺、照海均为八脉交会穴，列缺通任脉，以往的针灸著作只提到列缺通任脉，但对其循行路线未作详细记述。杜琳等[25]研究推测列缺与任脉可能是在天突、中脘和中极部相交通的，此项试验研究进一步证实了列缺穴通任脉并能治疗妇科相关疾病的机制。此外，内关、公孙也为八脉交会穴。公孙是脾经的络穴，脾与胃相表里，脾胃又是气血生化之源。凡月经之来潮，胎儿营养，乳汁之能化，无不依赖脾胃所化生的气血阴阳以供养。公孙穴是脾胃交集的一个枢纽，正是由络穴公孙通向胃经的，影响着2条经脉经气運行。公孙穴又通于冲脉，因冲脉具有含蓄十二经气血的作用，调理公孙穴等于是对人身十二经的气血进行一次全面的疏导。由此可见，公孙穴是调理月经病的重要穴位。

本研究结果显示，针刺或穴位埋线调冲任脉对DOR患者在治疗后及随访期均取得良好的疗效，治疗后及随访期FSH、FSH/LH、中医症状评分均较治疗前显著下降。同时可见针刺在FSH、FSH/LH和中医症状评分方面较穴位埋线疗效明显。本研究突出冲任二脉的作用，针刺取穴均是冲任二脉腧穴及交会穴，取穴简单有效，临床验证了针刺冲任二脉在治疗DOR方面的改善效果，为针灸临床医生诊治思路和方法提供研究依据。

[参考文献]

[1]  毛鲁娜.卵巢储备功能下降年轻女性颗粒细胞Gremlin1的表达及其机制研究[D].杭州：浙江大学，2014.

[2]  金婧，阮祥燕，华琳，等.多囊卵巢综合征合并卵巢储备功能低下患者的发生现状[J].生殖医学杂志，2018，27（2）：103-107.

[3]  刘嘉茵.高龄妇女卵巢储备功能减退的再生育策略[J].中国计划生育和妇产科，2017，9（6）：1-3.

[4]  Tosum M. An update on ovarian aging and ovarian reserve tests [J]. Int J Fertil Steril，2016，9（4）：411-415.

[5]  韩莹，张云山.卵巢储备功能下降相关因素的logistic回归分析[J].现代妇产科进展，2015，24（2）：109-111.

[6]  陆海美，李卫红，韦玉竹，等.中药治疗卵巢储备功能下降研究进展[J].实用中医药杂志，2018，34（8）：1014-1016.

[7]  何淑明，严冬琴.育龄期妇女月经紊乱与卵巢储备功能下降的关系.解放军医学杂志，2012，37（7）：720-724.

[8]  全吴敏，朱桂金.基础窦卵泡数在评价卵巢的反应性及预测人类辅助生殖技术（ART）结局中的作用[J].生殖与避孕，2012，32（9）：630-638.

[9]  Hendriks DJ，Kwee J，Mol BW，et al. Ultransonography as a tool for the prediction of outcome in IVF patients：a comparative metaanalysis of ovarian volume and antral follicle count [J]. Fertil Steril，2007，87（4）：764-775.

[10]  Rosen MP，Johustone E，McCulloch CE，et al. A characterization of the relationship of ovarian reserve markers with age [J]. Fertil Steril，2012，97（1）：238-243.

[11]  Coccia ME，Rizzello F，Mariani G，et al. Inpact of endometriosis on in vito fertilization and embryo transfer cycles in young women：a stage-dependent interference [J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（11）：1232-1238.

[12]  Grisendi V，Spada E，Argento C，et al. Age-specific reference values for serum FSH and estradiol levels throughout the reproduc tiveperiod [J]. Gynecol Endocrinol，2014，30（6）：451-455.

[13]  王丹瑾，马成斌，糜茵，等.基础FSH/LH在预测年轻不孕女性卵巢储备功能及自然周期排卵率中的价值[J].检验医学与临床，2016，13（1）：124-126.

[14]  Lyu SW，Kim JW，Choi CH，et al. Lmpact of high basal FSH/LH ratio in women with normal FSH level on in vitro fertilization outcomes [J]. Gynecol Endocrinol，2013， 29（5）：424-429.

[15]  莫凤媚，丘映.曲线评估常用指标对卵巢储备功能的预测价值[J].中国妇幼保健，2015，30（26）：4499-4502.

[16]  Ji N，Liu SW，Zeng XY. Disease burden for gynecological disease in China，2016 [J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2018，53（5）：313-318.

[17]  馮琼.妇产科疾病诊疗流程[M].北京：人民军医出版社，2014.

[18]  杨冬梓.妇科内分泌疾病检查项目选择及应用[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[19]  郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002.

[20]  谈勇.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2016.

[21]  于冰，王聪，张永臣.《针灸大成》妇科病治疗规律浅析[J].成都中医药大学学报，2016，39（1）：101-103.

[22]  戴凤姣，杜月光.试论冲任二脉与卵巢的关系[J].陕西中医学院学报，2014，37（6）：21-22，26.

[23]  杨甲三.腧穴学[M].上海：上海科学技术出版社，1983.

[24]  张璇，邢天伶，何心怡，等.金哲教授治疗卵巢功能减退体外受精经验[J].河北中医，2014，36（10）：1445-1447.

[25]  杜琳，张宏林，胡慧.艾灸列缺穴治疗虚寒性痛经的临床观察[J].中国中医药信息杂志，2004，1（11）：79-80.

（收稿日期：2019-01-21  本文编辑：张瑜杰）