王长远 王 征 朱丹丹 王 晶

临床实习是医学生由基础理论向临床实践过渡的重要阶段，而临床实习效果往往和教学方法有着密切的联系[1]。由于急诊医学的专业特点，急诊患者病情复杂，需要良好的临床综合思维能力和各种急救能力，特别是情景意识、沟通能力、团队合作、判断决策等非技术技能尤为重要。目前急诊实习多采用学生跟着老师看患者，然后老师讲授理论知识，这些传统的带教模式，虽然使医学生的医学理论知识的记忆有所加强，但面对以多种症状出现的复杂急诊实际临床病例时，医学实习生常常感到迷茫，无从下手，不利于急诊医学临床综合素质的培养，特别是对于急诊非技术技能提高意义不大。因此采用有效临床带教方法，对提高急诊医学临床教学质量至关重要。以问题为基础的教学法(problem based learning，PBL)是以学生为主体，小组讨论式教学，能够提高学生的自主学习能力和临床思维能力[2]。应用高仿真电脑模拟人进行教学，可以模拟患者的生理和病理情况，增加抢救场景的真实性，贴近真实临床病例。为了提高医学生的综合思维能力和急救非技术技能，笔者医院采用PBL教学法结合高仿真电脑模拟人对急诊实习生进行带教，取得了较好的实习效果。

一、对象与方法

1.研究对象:选取2018年1～12月在首都医科大学宣武医院急诊科进行临床实习的长学制医学生60名，年龄23～25岁，其中男性20名，女性40名，根据数字表法把医学实习生随机分成观察组30名和对照组30名，两组年龄、性别、平时考试成绩等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.培训方法：观察组30名学生采用PBL结合高仿真电脑模拟人教学模式进行实习带教，教师根据医学生急诊实习大纲，教学目标为急诊胸痛、呼吸困难等症状的诊断、鉴别诊断及治疗，同时培养医学生心肺复苏非技术技能。由临床指导教师根据教学目标编写PBL病例，设定问题，把相应临床病例模拟程序编入高仿真电脑模拟人。模拟人应用挪度公司生产的SIM2G模拟人。带教分为以下几个步骤:(1)给实习生提供简单病例(如胸痛、呼吸困难症状)，并在SIM2G模拟人上演示该病例，向学生提出问题，根据症状有哪些可能诊断，30名学生分成 5组，每组6人，课后查阅资料。(2)3天后由组长组织小组讨论，需要做哪些检查可以明确诊断及鉴别诊断，然后指导教师给出部分化验检查，例如心电图、心肌酶、胸部X线片等检查结果，明确诊断，小组总结，教师再次提出问题，针对该疾病如何治疗，课后查阅资料。(3)3天后再次小组讨论，学生根据患者具体疾病情况，得出治疗方案，组长总结。患者在准备收住院过程中突然心脏骤停，在SIM2G模拟人上演示，组织小组抢救，各个组员轮流担当不同角色，培养心肺复苏中的任务管理、判断决策能力、团队协作能力、情景意识等非技术技能，最后小组反馈总结。对照组30名学生应用PBL结合简单心肺复苏模型进行教学，PBL步骤与观察组相同，患者心脏骤停后心肺复苏培训模型应用挪度公司生产的QCPR模拟人。

3.评价方法：实习结束时两组应用同一份试卷进行理论考试，考试内容为急诊常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案等急诊内容。应用挪度公司生产的SIM3G模拟人进行非技术技能考核，考核内容心脏骤停患者的抢救，由两名非带教副主任医生进行考核，取平均分。非技术技能考核使用麻醉医生非技术技能(anesthetists′ non-technical skills，ANTS)评分[3]。ANTS是由苏格兰心理学家和麻醉医生共同合作研发的评估系统，是用于评估临床医生非技术技能的有效评分系统。ANTS系统包括临床决策、团队合作、情境意识和任务管理等4个非技术技能(表1)，包括15个技能要素，对于每个要素，评分为1～4分，总分15～60分。评分标准：4分(优)表现一直是高标准，可以给他人做范例；3分(良)表现令人满意，但可以改进；2分(及格)表现引起关注，需要相当大的改进；1分(不及格)表现危及或潜在危及患者安全，需要严肃纠正。分别比较两组实习生的任务管理、情景意识、判断决策能力、 团队协作能力等非技术技能的差异。对两组实习生发放调查问卷，调查问卷内容包括该教学法对提高临床思维能力、学习兴趣、团队合作、临床思维能力等内容。采用李克特量表进行评分(likert scale)，具体评分标准为：非常同意(5分)、同意(4分)、不确定(3分)、不同意(2分)和非常不同意(1分)。分别比较两组理论成绩、ANTS评分和问卷调查的差别，发放问卷60份，回收60份，回收率100%。

表1 非技术技能(ANTS)评分表

二、结 果

1.观察组与对照组理论成绩和非技术技能的比较：急诊实习后两组理论成绩比较，差异无统计学意义(P=0.079)。观察组的任务管理、团队合作、情境意识、决策能力等非技术技能评分明显大于对照组(P<0.05)，详见表2。

表2 两组实习生理论成绩和非技术技能的比较分)

2.观察组与对照组问卷调查比较:调查问卷反馈显示观察组在提高学习兴趣、提高综合能力、提高团队合作能力等方面观察组评分高于对照组(P<0.05)，在提高临床思维能力和提高动手能力方面差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

三、讨 论

急诊医学主要研究的领域是急危重症的急救处理，急诊患者多病情危重，疾病复杂，病情变化快，患者随时会发生心脏骤停进行心肺复苏[4]，因此，医学生在急诊实习过程中培养良好的临床综合能力和急救能力，特别是心肺复苏技能尤为重要。在抢救患者过程中，救治成功主要取决于团队合作、任务管理、情景意识等非技术技能。非技术技能(non-technical skills，NTS)的概念最早应用于航空领域，是与专业技术技能(technical skills，TS)相对应的概念[5]。安全飞行技能包含TS和NTS，相对于TS而言，NTS对飞行安全的影响更大，良好的NTS可以降低事故率，提高航空安全[6]。近年来，在医学领域也逐渐认识到NTS的重要性，特别是在急诊、麻醉和重症领域，任务管理、领导能力、情境意识、沟通和决策等NTS可以保障患者安全，提高抢救成功率。因此，在急诊实习过程中培养医学生的临床思维能力和急救NTS非常重要。

表3 两组实习生调查问卷反馈结果比较分)

以问题为基础的教学法(problem-based learning,PBL)是近年来国际上受到广泛关注的一种教学模式。PBL教学法是以教师为引导,以学生为中心,包括提出问题，建立假设，收集资料，论证假设，总结等5个步骤,它强调把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中, 强调和鼓励学生积极主动地学习，获取信息，解决实际问题, 学习隐含于问题背后的科学知识[7,8]。在本研究中，两组学生均进行PBL教学，设置急诊常见的胸痛和呼吸困难临床症状，提出诊断问题，实习生根据教师提供的临床症状，带着这些问题去查阅资料，寻找答案。这种学习方法可以培养学生的综合素质，小组成员之间分工明确，提高了自主学习能力。本研究显示两组实习生对PBL教学法满意度都较高，均认为可以提高临床思维能力，与国内一些研究结果一致[9]。

计算机技术的飞速发展为医学模拟教育奠定了基础，特别是高仿真电脑模拟人的不断发展为急救综合培训特别是NTS培训提供了良好的平台[10]。高仿真电脑模拟人与普通心肺复苏培训模型比较，能够实时自动模拟出真实患者的各种症状、体征及心电情况，同时能够模拟出对各种药物和临床操作的反应,创造了一个真实的抢救场景。同时配备各种急救药品、监护仪、除颤仪、气管插管等急救设备，模拟了真实的抢救环境，教师应用PBL结合高仿真电脑模拟人进行实习带教，对模拟心脏骤停患者进行抢救，培养急诊实习生的领导能力、团队合作能力、情境意识、判断与决策能力等NTS。在真正临床抢救患者需要多个医务人员紧密合作，除了需要较高的TS外，还需要良好的团队合作能力、情境意识、判断与决策能力等NTS，只有这样才能抢救成功。本研究应用PBL结合高仿真电脑模拟人进行实习带教，即提高了急诊实习生的临床思维能力和动手能力，又提高了NTS。本研究显示观察组NTS明显大于对照组，调查问卷显示PBL结合高仿真电脑模拟人可以明显提高学习兴趣和团队合作能力。

综上所述，PBL结合高仿真电脑模拟人可以提高急诊实习生的急救NTS，同时可以提高学习兴趣和临床思维能力。只有熟练掌握这些技能，才能更好地救治患者，为将来成为优秀的临床医生打下坚实的基础。