付航 付谦 毛一晴 陈晓禹 杨俭 李远庆 冯占春

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2上海交通大学中国医院发展研究院，上海，200025

我国农村地区的国家基本公共卫生服务项目由乡村两级卫生机构共同承担，基本公共卫生服务人员(主要包括乡镇卫生院的临床医生、护士、公共卫生人员，以及村卫生室的乡村医生)是服务提供的核心要素。基本公共卫生服务绩效不仅受到人员的数量、工作能力和态度等属性特征的影响，也会受到人员之间关系特征的影响。其中，由咨询关系构成的咨询网络代表了组织成员为解决工作中遇到的问题而相互交流的程度，能够对人员的行为和服务绩效产生直接影响[1]。社会网络分析作为研究关系特征的有效手段，可以对行动者之间的关系、所处的网络位置以及网络整体结构进行分析。当前我国的卫生人力资源管理研究主要关注人员的属性特征[2-3]，对卫生人员之间形成的关系特征关注较少。为此，本研究采用社会网络分析方法，对一个乡镇区域的基本公共卫生服务人员咨询网络进行分析，以期进一步将社会网络分析引入我国卫生人力资源管理领域，为基层卫生人员管理实践提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

基于前期良好的合作基础，采用典型抽样的方法选取湖北省枝江市某镇作为样本地区，对该镇乡村两级所有基本公共卫生服务人员进行问卷调查，共发放问卷56份，回收有效问卷46份，问卷有效回收率为82.14%，研究对象包括6名临床医生、5名护士、7名公共卫生人员和28名乡村医生。

1.2 研究方法

采用问卷调查的方法收集关系数据。问卷设计依据Krackhardt对社会网络的分类和测量，其将组织内的社会网络分为咨询网络、情感网络和情报网络，由于本研究主要关注成员间的咨询关系，故仅将咨询网络作为研究对象。采用其中对咨询关系的测量题项“当您在工作上遭遇困难时，您会向哪些同事请教”和“当您在工作上遭遇困难时，哪些同事会主动指导您”，分别测量成员间“请教”和“指导”的咨询关系[4]。使用整体社会网络问卷收集数据，在问卷调查过程中将参与调查的人员姓名全部列出，让被调查者根据题项对人员姓名进行勾选。

1.3 统计学方法

采取整体社会网络分析的统计方法对关系数据进行分析，运用UCINET 5.0进行社会网络图构建，对数据进行可视化分析，并对网络中的程度中心性和中介中心性进行计算。

2 结果

2.1 社会网络图的构建

社会网络图可以将复杂的关系特征进行可视化展示。本研究将基层卫生人员之间的咨询网络分为请教网络和指导网络，分别构建社会网络图，如图1、图2所示。

图1 基本公共卫生服务人员请教网络

图2 基本公共卫生服务人员指导网络

由网络图可以直观地看出公共卫生人员多位于网络的中心位置，其关系数量也较多，与乡村医生的联系也更为紧密。一些乡村医生处于网络的中介位置，尤其在指导网络中，乡村医年的中介作用更为明显。临床医生也起到一定的中介作用，而护士多位于网络边缘。从整体结构上看，请教网络的紧密程度明显高于指导网络，表明向他人请教的咨询关系相较于主动指导更容易发生，此外，相同职业类别的人员联系也更为紧密。

2.2 中心性变量分析

在程度中心性最高的前10位卫生人员中，有5位公共卫生人员，占50%，且占据了前3的位置，表明公共卫生人员更容易成为咨询对象。在中介中心性最高的前10位卫生人员中，乡村医生人数最多，且编号为V29的乡村医生中介中心性最高。临床医生的中介作用相对也较强。总体来看，在该镇农村基本公共卫生服务人员咨询网络中，公共卫生人员的影响力更强，处于咨询网络的中心位置，而乡村医生和临床医生的中介作用更为明显。

表1 基本公共卫生服务人员在咨询网络中的程度中心性和中介中心性

注：ZX为咨询网络；ZX1为请教网络；ZX2为指导网络；Cd为程度中心性；Cb为中介中心性。

3 讨论

3.1 公共卫生人员在咨询网络中发挥核心作用

公共卫生人员处于咨询网络的中心位置，表明其具有更高的影响力，在基本公共卫生工作中发挥核心作用。这一核心作用不仅体现在日常工作模式上，也会对工作的完成情况产生影响。在当前的基本公共卫生服务提供模式中，公共卫生人员需要对区域内的基本公共卫生工作进行全面管理。由于基本公共卫生工作的特点，服务规范和绩效考核的标准往往是咨询的主要内容，公共卫生人员作为管理主体和信息来源，更容易成为咨询对象。公共卫生人员是基本公共卫生服务质量的保证，处在网络中心位置的个体由于拥有信息等资源优势，往往工作绩效较高[5]。社会资本理论的核心观点认为如果一个人拥有更多关系，那么他就可以获得更多知识或信息，这种知识或信息优势可以转化为工作绩效的改善[6]。公共卫生人员对相关知识和信息的理解和掌握对于完成基本公共卫生服务的任务绩效具有重要作用。

3.2 乡村医生和临床医生在咨询网络中的中介作用仍需改善

乡村医生和临床医生在咨询网络中的中介作用更为明显，表明其控制信息和资源流动的能力更强。当前许多乡镇卫生院的例会已经形成正式的组织制度，但在例会上乡村医生对信息只是被动接受，而往往在私下的讨论中就一些问题得出结论并达成一致。乡村医生群体中存在“意见领袖”，他们在公共卫生人员和其他乡村医生之间进行信息的传递，其态度和行为会对其他乡村医生产生重要影响。临床医生承担部分基本公共卫生工作，工作中与护士配合，更容易成为公共卫生人员和护士之间信息传递的中介。此外，向他人请教的咨询关系相较于主动指导更容易发生，同一职业类别卫生人员之间的咨询关系也更为紧密，说明卫生人员在信息传递上的主动性不强，其中介作用没有充分发挥，不同职业类别卫生人员间缺乏沟通。Burt认为中介位置可以带来优势，但也可能会夹在两个团体之间，行为受到限制，即一方面拥有获得知识或信息的优势，另一方面这些知识或信息在传播的过程中丢失[7]。

3.3 社会网络分析为我国卫生人力资源管理提供了新视角

卫生人员关系特征的存在具有客观性，而社会网络分析则为研究关系特征提供了定量化手段，为我国卫生人力资源管理研究提供了新的视角。对于农村基本公共卫生服务人员所形成的咨询网络而言，这种咨询关系是在国家基本公共卫生服务项目实施的需要下客观形成的，而咨询网络作为一种非正式组织因素，相较于正式的组织因素，更容易对人员的行为和服务绩效产生影响[8]。除了咨询网络，情感网络、协作网络等也会对服务绩效产生影响，也是社会网络分析关注的重点。社会网络分析的核心在于从关系角度出发研究社会结构和社会行动，把个体或组织之间的联系看成一种网络结构，通过对这种网络结构的分析解释个体或组织的行为，社会网络分析更关注的是代表行动者之间相互关联或互动的关系特征[4]。通过社会网络分析可以进一步了解我国卫生人员的关系特征，探讨关系特征与绩效之间的联系，进而为我国卫生人员管理实践提供参考。