刘彩霞

（河南省新密市中医院麻醉科，河南 郑州 452370）

全髋关节是由人工髋臼与人工股骨头构成，50岁以上且符合相应条件者才可行全髋关节置换术。该术的麻醉及管理直接影响预后情况，若麻醉不当甚至可导致死亡，因此麻醉方法至关重要[1]。随着影像学技术的不断发展，超声引导下神经阻滞技术已逐渐应用于全髋关节置换术中，腰丛阻滞是效果较好的神经阻滞技术，可作为镇痛或辅助全身麻醉手段[2]。腰丛神经主要包括股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，支配大腿内外侧及前方的感觉，但位置较深，麻醉情况较难确认，而在超声引导下，操作医生可明确神经位置、麻醉药物扩散情况和周围脏器状态[3]。鉴于目前关于超声引导下腰丛阻滞在“高龄”全髋关节置换术患者中的应用效果研究较少，本研究选取在我院接受全髋关节置换术的高龄患者作为研究对象，观察此麻醉手段镇痛等方面的效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4月—2019年2月在本院择期接受全髋关节置换术的患者76例，根据随机数字表法分为两组，各38例。观察组男16例，女22例；年龄72～85岁，平均年龄（78.56±3.23）岁；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级18例，Ⅲ级6例。对照组男18例，女20例；年龄73～82岁，平均年龄（77.69±3.02)岁；ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级18例，Ⅲ级6例。比较两组患者性别、年龄等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：①年龄＞70岁；②符合全髋关节置换术适应症；③无沟通理解障碍；④患者及家属均知情并自愿签署知情同意书。排除标准：①对本研究所用药物过敏者；②组织位置红肿感染者；③肝肾功能不全者；④凝血功能障碍者；⑤病史资料不全者。

1.3 方法

两组患者均先监测心电图、血氧饱和度，局麻下于桡动脉位置进行穿刺检测脑电双频指数、有创血压及呼气末二氧化碳分压。

1.3.1 对照组对照组采取全麻，喉罩全麻，静脉注射丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20051842），诱导量1.5～2.0 μg/mL；舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054171）0.4 μg/kg；顺式阿曲库铵（The Wellcome Foundation Limited，批准文号：X20000153）0.2 mg/kg；诱导时将LMA喉罩放入，进行机械通气。喉罩放置好后，采用靶控输注系统（TCI）丙泊酚麻醉，使脑电双频指数维持在45～55之间，根据具体情况酌情增加舒芬太尼。

1.3.2 观察组观察组采用全麻联合超声引导下仰卧位腰丛阻滞，全麻方法参照对照组。腰丛阻滞具体流程如下：取仰卧位，使用碘伏消毒皮肤，选用中科HS620便携式超声检测仪，探头平行于髂前上棘与肋弓下之间的平腋后线，在矢状面进行长轴扫描，视图中尾侧可出现一高回声影，下方是声影，这就是髂前上棘，头侧位置可见椎体样高回声影，下方是声影，浅部的腰方肌及下方的腰大肌可在超声下清晰展现，在椎体外侧和腰大肌后方的1/3处的纵向高回声结构是腰丛的长轴图像，选用外周神经丛刺激针（型号：D型，22G），借助平面内技术，从头侧朝尾部进针，使其处穿过腰方肌达到腰丛神经部位，回抽无血和脑脊液再推入30 mL盐酸罗哌卡因（瑞阳制药有限公司，国药准字：H20183151，浓度：0.5%）。

1.4 评价指标

①镇痛效果。采用疼痛视觉评分法（VAS）分别于术后4，6，12，24 h评估患者疼痛程度，0～10分，分数越高，疼痛越严重。②心率（HR）和平均动脉压（MAP）指标，记录两组患者喉罩放入（T0）、假体植入（T1）、缝合（T2）和进入复苏室（T3）各时间点的HR和MAP指标。③不良反应。统计两组患者头晕、头痛、呕吐等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件处理数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料用百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果

观察组术后4，6，12，24 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAS评分比较

2.2 HR和MAP指标

两组T0时HR和MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时观察组HR和MAP均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组HR和MAP指标比较

2.3 不良反应

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较

3 讨论

随着国内老龄化进程的加速，老年群体数量增长，老年疾病的发病率逐年提升。股骨头和股骨头颈的骨折是常见的老年疾患，临床常采用髋关节置换术治疗[4]。在手术过程中麻醉方式的选择对患者来说尤为重要，特别是高龄患者，麻醉效果直接影响围术期生理稳定、应激反应、术后恢复等，麻醉不当甚至可导致患者死亡。

超声引导下的“可视化麻醉”为神经阻滞的应用提供了保障，借助超声技术，手术医生可实时观察神经结构、确认穿刺针路线、麻药扩散情况，从而大幅度提升神经阻滞效果[5]。此外，在超声引导下，可保证腰丛阻滞的准确性，减少并发症发生的可能性。本研究结果显示，观察组术后4，6，12，24 h的VAS评分和T1、T2、T3的HR和MAP均低于对照组，而两组并发症发生率比较无明显差异。表明超声引导下仰卧位腰丛阻滞可明显降低患者术后疼痛感，对血流动力学影响较小，且并未增加术后不良反应，安全性有保障，镇痛效果明显优于单一全身麻醉。原因在于全身麻醉并不能有效阻断手术部位的痛感传递，术后患者可感到较明显的疼痛感，镇痛效果较差[6]。而腰丛阻滞可使患者腰丛部位运动功能短时间内消失，阻止手术部位刺激上传，减少对血流动力学的影响，利于术后康复，术中使用的麻醉药物罗哌卡因具有起效快、作用时间长等优点[7]。手术结束后，可在一段时间内仍发挥镇痛作用，缓解患者术后早期疼痛感。此外，常规腰丛阻滞取侧卧位，但因患处位置特殊，患者不易配合，本研究采用仰卧位，改变了体位及穿刺路径[8]。另一方面，神经阻滞麻醉还有益于扩张血管，改善血液循环，预防血栓，因此超声引导下仰卧位腰丛阻滞对高龄患者来说益处较多，且可保证患者手术的安全性。

综上所述，对高龄全髋关节置换术患者行超声引导下仰卧位腰丛阻滞，可起到良好的镇痛效果，且对血流动力学无明显影响，安全性有保障。