从林，冀书娟

（信阳市中心医院神经内科一病区，河南 信阳 464000）

进展性脑梗死（progressive cerebral infarction，PCI）属急性脑梗死中严重的临床亚型，多因动脉栓塞或原位血栓造成血管结构改变所引起，患者主要表现为局限性脑血流障碍，及神经功能缺失症状呈阶梯式加重，具有较高致残及致死率，预后极差[1]。既往临床多采用内科保守疗法治疗PCI，其中氯吡格雷为常见的二磷酸腺苷（ADP）受体阻滞剂，主要药理机制为抑制二磷酸腺苷（ADP）激动效果[2]，阻碍纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，从而实现抑制血小板聚集的作用。但单一使用抗血小板凝聚类药物常难以缓解患者机体高炎症反应，以致疗效不佳。丁苯酞是我国自主研发的一类新药，可通过阻断脑损伤进程中的多个病理环节来改善脑局部血流量，以发挥阻滞自由基生成、增强抗氧化酶活性、抑制炎性因子表达等功效，具有较强的神经保护作用[3]。本文采用丁苯酞注射液联合氯吡格雷治疗PCI，旨在分析该方案的有效性及可行性，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取2017年2月—2018年4月我院收治的PCI患者76例，纳入标准：①符合2005版《中国脑血病防治指南》关于PCI的诊断标准，且经头颅CT及MRI等影像学检测证实；②既往未出现过严重的脑血管事件或脑器质性病变导致神经功能缺损；③起病时间在48 h以内；④患者均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①合并严重精神系统疾病或心肝肾等重要脏器功能障碍者；②伴有脑肿瘤或脑出血等其他脑部器质性病变者；③凝血功能障碍或有出血倾向者；④水电解质紊乱、低血压等因素导致的病情进展者。将纳入病例按随机数字表法分为观察组与对照组，各38例。观察组男23例，女15例；年龄40～78岁，平均年龄（58.68±7.25）岁；病程6～45 h，平均病程（27.76±6.31）h。对照组男25例，女13例；年龄39～76岁，平均年龄(56.98±6.87)岁；病程7～42 h，平均病程（27.63±5.58）h。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

两组入组后均予颅内降压、抗菌药、改善脑循环等常规治疗，同时对照组给予硫酸氢氯吡格雷片（乐普药业股份有限公司，国药准字：H20123115，规格：25 g/片）口服，首剂剂量300 mg，以后每次剂量为75 mg，qd；观察组在对照组基础上静脉滴注丁苯酞注射液（石药集团恩必普药业有限公司，国药准字：H20100041，规格：100 mL）25 mL，bid。两组均连续治疗14 d。

1.3 观察指标及疗效判定

①比较两组临床疗效：参考相关文献报道[4]评估疗效，其中以欧洲卒中评分（ESS）减少90.0%以上，临床症状完全消失为痊愈；ESS评分减少50.0%～89.9%，症状明显改善为显效；ESS评分减少20.0%～49.9%，症状有所改善为好转；ESS评分减少19.9%或增加20.0%以内，临床症状无明显改善或加重为无效。

总有效率=（痊愈＋显效＋有效）/总例数×100%。

②比较两组一氧化氮（NO）、内皮素（ET）-1及降钙素基因相关肽（CGRP）等血管内皮功能指标水平；③比较两组白细胞介素（IL）-1β、肿瘤坏死因子（TNF）-α、基质金属蛋白酶（MMP）-9等血清炎性因子水平；④比较两组治疗前后ESS、日常生活能力（ADL）评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ESS、ADL评分比较

治疗前，两组ESS、ADL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组ESS、ADL评分均较治疗前提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组血管内皮功能比较

治疗前两组ET-1、NO、CGRP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组NO、CGRP均较治疗前上升，且观察组高于对照组，ET-1均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组炎症反应指标比较

治疗前两组 IL-1β、TNF-α、MMP-9比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组IL-1β、TNF-α、MMP-9均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.4 两组临床疗效比较

观察组总有效率为89.47%，高于对照组的71.05%，差异有统计学意义（χ2=4.07,P=0.04）。见表4。

表1 两组ESS、ADL评分比较

表2 两组血管内皮功能比较

表3 两组炎症反应指标比较

表4 两组临床疗效比较

3 讨论

目前临床常采用氯吡格雷治疗PCI，该药可通过抑制ADP的激动剂作用，阻碍血栓烷A2(TXA2)合成，进而有效控制炎症反应。此外，该药物亦可阻断ADP表面受体与血小板结合，抑制糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物活化过程，从而实现强效抗血小板聚集和活化的效果。但有文献报道，部分PCI患者在经氯吡格雷治疗后仍无法达到满意疗效，神经功能改善效果甚微，炎症因子水平难以降至正常水平，影响病情康复进程[5]。

丁苯酞为多靶点抗脑缺血药物，可减轻神经功能损伤的多个病理环节，对缺血卒中具有较好的治疗作用，现已广泛应用于脑血管疾病治疗中。据相关研究显示，丁苯酞作用机制主要涉及以下几点[6]：①通过抑制花生四烯酸与其代谢产物介导的多种病理过程，来发挥抗血小板聚集、抑制TXA2分泌合成、缓解机体氧化应激等作用，从而减轻神经功能损伤；②通过抑制神经元凋亡而起到营养神经作用，改善脑缺血后微循环与能量代谢，从而延缓病情进展，甚至修复受损神经细胞。本研究结果显示，研究组临床疗效明显高于对照组（P＜0.01），同时两组ESS、ADL评分均较治疗前显著提高，且观察组高于对照组（P＜0.01），提示丁苯酞注射液联合氯吡格雷治疗PCI的临床疗效确切，有助于恢复受损神经功能，提高患者术后生活质量。

研究证实PCI发生后，多种急性时相蛋白大量分泌，并促使局部炎症反应发生[7]，其中TNF-α主要由单核吞噬细胞分泌，是触发炎症级联反应的关键细胞因子，能与多种细胞因子共同构成炎症介质，参与血肿周围组织炎症反应及破坏吸收过程。MMP-9于正常脑组织中表达较低，但受到缺血再灌注后炎症反应、脑水肿、血脑屏障开放等因素影响可导致表达显著升高，是反映脑组织受损程度的敏感指标之一。IL-1β为一种致炎细胞因子，参与继发性脑组织损伤和脑水肿等一系列病理生理过程。本研究中，两组治疗后IL-1β、TNF-α、MMP-9均显著下降，且观察组低于对照组（P＜0.01），表明联合给药可更好地减轻炎症反应，对疾病转归产生积极作用。

脑缺血发生后，多种因素导致血管内皮损害，以致供血功能障碍，使脑组织处于缺氧缺血状态，从而造成神经功能损伤[8]。因此，PCI患者普遍存在明显的血管内皮功能相关因子表达异常，这对临床诊断和治疗具有重要意义。本研究中，两组治疗后NO、CGRP均显著上升，且观察组高于对照组(P＜0.01)；两组ET-1均显著下降，且观察组低于对照组（P＜0.05），表明该治疗方案可明显减轻患者的内皮功能损伤。

综上所述，丁苯酞注射液联合氯吡格雷治疗PCI的疗效显著，能有效促进患者神经功能恢复，抑制机体炎性反应，改善血管内皮功能，且预后良好，值得临床推荐。