金晓琳，张海燕，姜丽燕，王慧敏

（1.安阳市人民医院药剂科，河南 安阳 455000；2. 安阳市人民医院检验科，河南 安阳 455000；3.安阳市人民医院内分泌科，河南 安阳 455000；4. 河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院耳鼻喉科，河南 郑州450002）

慢性鼻窦炎（chronic sinusitis，CRS）是发生在鼻窦黏膜处的慢性炎症，临床持续鼻部症状如鼻塞、黏性或黏脓性分泌物、头面部胀痛、嗅觉功能异常等12周以上者判定为CRS[1]。CRS以药物保守治疗为主，少部分患者因出现颅内、眶内并发症、鼻部息肉或者药物治疗无效者采用手术治疗[2]。对于CRS的发病机制研究结果显示，大部分CRS患者鼻部可检测到生物膜，部分患者因为鼻窦部分感染病原菌而出现一系列症状，这两种情况都需要采用抗菌药物治疗[3]。《慢性鼻—鼻窦炎诊断和治疗指南（2012版）中对慢性鼻-鼻窦炎的循证治疗推荐大环内酯类（14元环）药物进行抗菌治疗。克拉霉素属于14元大环内酯类药物，在临床作为治疗CRS的常规方案之一[4]。鼻部局部给药是缓解患者鼻部症状的有效措施，本院采用小剂量克拉霉素联合鼻内局部给药治疗CRS获得较好的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2016年1月收治的CRS患者118例，纳入标准：①患者均符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断好治疗指南（02012版）》中对慢性鼻窦炎的诊断标准；②年龄18～65岁；③出现鼻部症状12周以上，均不伴鼻部息肉；④均为初次诊断为慢性鼻窦炎，入组前未经规范治疗，入组前2周未采用克拉霉素治疗；⑤无其它影响鼻功能的疾病如颅脑、肺部疾病；⑥患者均无严重心、肝、肾、血液系统、神经系统原发疾病，可理解医护人员关于相关量表的解释，并配合完成相关量表的测评；⑦患者了解参加此次研究利弊，并愿意配合各项工作，签署知情同意书。排除标准：①不符合上述纳入条件者；②对多种药物过敏者。将入组患者按照就诊顺序编号，采用随机数字表法分为研究组和对照组，各59例。两组患者性别、年龄、体质量、体质量指数（BMI）、慢性鼻窦炎症状时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组临床基线资料比较

1.2 方法

两组患者均按照CRS常规药物治疗方案进行治疗，给予全身糖皮质激素抗炎治疗，如患者检出病原菌，根据病原菌种类及药敏结果予以敏感抗菌药治疗，抗菌药物使用不超过2周。对于鼻充血严重患者采用减充血剂治疗，鼻塞严重不愈者采用尿液溶解促排剂治疗，根据患者过敏检测结果，采用抗过敏药物治疗，温盐水洗鼻每日一次，采用小剂量克拉霉素胶囊（江苏福邦药业有限公司，国药准字：H20083442，规格：0.25 g/粒）治疗，0.25 g，早晚各服一次，12周为一个疗程，研究组患者在对照组基础上予以糠酸莫米松鼻喷雾剂（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20113481，50 μg/60揿）治疗，每侧鼻孔2揿，一日1次，控制症状后，可减至每侧鼻孔1揿维持疗效。如果未能有效控制症状，可增剂量至每侧鼻孔4揿。连续治疗12周。

1.3 观察指标

完成治疗后，比较两组患者临床症状评分（鼻塞、黏性或脓性鼻涕、头面部胀痛、嗅觉减退）、WHOQOL生活质量评分、主观临床疗效、Lund-MackerCT鼻窦客观临床疗效。比较两组不良反应发生率、处置预后情况。

1.3.1 临床症状评分所有入组患者于治疗前和完成治疗后采用模拟视觉评分法（VAS）测定鼻窦炎临床症状（鼻塞、黏性或脓性鼻涕、头面部胀痛、嗅觉减退）评分，得分越高症状越严重。

1.3.2主观临床疗效评定标准患者完成治疗后，采用VAS评分法测评患者的主观感受，得分越高说明主观感受越差。根据主观感受得分判定临床疗效。治愈：临床症状消失；显效：临床症状有明显好转，但仍有部分症状；有效：临床症状部分明显改善；无效：症状改善不明显甚至有加重的迹象。

主观临床总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.3 Lund-MackerCT 鼻窦客观临床疗效评定标准所有患者治疗前、完成治疗后，采用鼻窦CT扫描结果评估鼻窦状况。对鼻窦的6个部位病变、阴影情况进行评分，CT下观察无病变计0分，部分病变计1分，全部病变计2分，CT下无阴影计0分，有阴影计2分，每例患者选择评分最高侧计入统计表。病变评分和阴影评分合计为Lund-MackerCT评分。Lund-MackerCT临床疗效判定标准：显效：治疗后Lund-MackerCT≤2分；好转：Lund-MackerCT＞2分，但较治疗前有下降；无效：Lund-MackerCT评分治疗前后无变化甚至出现升高。

1.3.4 WHOQOL评分所有患者治疗前、完成治疗后，采用WHOQOL简明评分法，按照生理领域（疼痛与不适、精力与疲倦、睡眠与休息）、心理领域（积极感受、思想、习和记忆、自尊、身体与相貌、消极感受）、独立性领域（行动能力、日常生活能力、对药物及医疗依赖性、工作能力）、社会关系领域（个人关系、所需社会支持的满足程度、性感受）四个维度测评生活质量，得分越高，说明生活质量越好。

1.3.5不良反应所有患者治疗前后均行血、尿、肝肾功能及心电图检查，收集患者治疗过程中出现的与药物相关的的不良反应。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件分析数据，等级计数资料采用秩和检验，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后临床症状评分变化比较

两组患者完成12周治疗后，临床症状（鼻塞、黏性或脓性鼻涕、头面部胀痛、嗅觉减退）评分均较治疗前明显降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 治疗前后WHOQOL生活治疗评分比较

治疗后，两组WHOQOL生活质量评分均较治疗前改善，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 主观、Lund-MackerCT临床疗效比较

治疗后，研究组主观临床疗效和Lund-MackerCT客观临床疗效总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4、表5。

表2 两组治疗前后临床症状评分比较

表3 两组治疗前后WHOQOL生活治疗评分比较

表4 两组主观临床疗效比较

表5 两组Lund-MackerCT 临床疗效比较

2.4 不良反应

两组患者治疗期间均无严重不良反应发生，对照组出现5例药物不良反应，停药后恢复，研究组出现4例不良反应，停药后恢复，两组不良反应率比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前对于CRS的发病机制研究较多，初步明确了生物膜形成和细菌感染是引起鼻窦发炎的主要因素之一[5]。临床约20%左右的鼻窦炎患者因细菌感染而导致鼻窦炎系列症状，此类患者大多发病较急，临床治疗需根据病原菌药敏结果选择敏感抗菌药治疗。但临床超过70%的CRS患者没有检出病原菌，只可检测到生物膜，细菌生物膜已经成为CRS病因学和影响疗效的最重要因素之一[6]。临床很多医生认为，细菌感染和CRS并无直接关联，CRS形成于多因素导致的肺感染行黏膜慢性炎性过程，临床治疗的主要目标是抗炎治疗而不是抗菌治疗[7]。细菌生物膜是CRS患者发生持续性感染的主要原因。细菌生物膜是细菌为了适应特定生存环境而形成的与浮游菌相对应的一种存在形式，由细菌自身产生的胞外多糖被膜多聚物及镶嵌其中的细菌组成。细菌生物膜可释放抗原，抗原刺激机体产生抗体，但所释放的抗体并不能杀死生物膜中的细菌，使得细菌生物膜成为细菌的孵化器，生物膜内的细菌产生超抗原，可刺激淋巴细胞和促炎细胞释放多种炎性介质，进而导致鼻窦炎的发生。细菌生物膜深层的细菌对抗菌药物具有较强的耐药性，如果停止应用抗菌药，膜内的存活细菌可迅速繁殖，在较短时间内恢复原有状态，临床研究显示，采用手术方法也难以彻底去除生物膜细菌[8]。国内外学者普遍认为，治疗形成生物膜的鼻窦炎患者应给予长期抗菌药治疗，避免短期抗菌药治疗方案的不彻底性。我国2012年制定的《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》推荐采用至少12周的大环内酯（14环内酯）进行治疗。

克拉霉素属于14环大环内酯，较之于其它大环内酯类抗菌药，具有更广的抗菌谱、更低的副作用，在慢性鼻炎的治疗中应用广泛[9]。CRS患者鼻腔出现堵塞、破溃、脓液等症状，鼻腔对外来刺激更为敏感，辅以鼻内局部抗过敏治疗，可减轻临床症状对鼻腔的刺激作用，减轻患者不适感[10]。本研究采用小剂量克拉霉素联合鼻内局部给药治疗CRS患者，结果显示，治疗后研究组临床症状评分、WHOQOL生活质量评分均优于对照组，主观临床疗效和Lund-MackerCT客观临床疗效总有效率均高于对照组，两组不良反应发生率比较无显著差异，说明较之于单纯小剂量克拉霉素治疗，联合治疗在改善患者临床症状、提高患者主观疗效和客观疗效方面均具有明显的优势，且并不增加药物不良反应。

综上所述，小剂量克拉霉素联合鼻内局部给药可有效改善CRS患者的临床症状，提高疗效，且安全性好，具有较高的临床价值。