超声引导下竖脊肌平面阻滞在胸腔镜手术中的临床应用

2019-10-25孟庆胜尹加林王晓亮斯妍娜鲍红光

中国疼痛医学杂志 2019年10期

孟庆胜张媛尹加林王晓亮单涛斯妍娜雷蕾鲍红光

（南京医科大学附属南京医院麻醉疼痛科南京市第一医院，南京210006）

胸腔镜下肺叶切除术具有切口小、恢复快等优点，但其脏器内部创伤依然较大，可引起术中强烈的应激反应和剧烈的术后疼痛，因此，如何最大程度控制术中应激反应和术后疼痛，进而避免术中血流动力学剧烈波动以及减少术后病人因疼痛等不适而造成的肺不张、肺部感染等是目前胸科手术围术期管理的重点和难点[1]。随着超声等可视化技术在围术期的广泛应用，超声引导下神经阻滞具有镇痛效果确切、损伤小和药物用量少等多种优点。竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESP)最早应用于神经病理性疼痛病人的区域阻滞治疗[2,3]，目前有关ESP阻滞在胸科手术围术期镇痛中的研究并不多见。本研究拟通过超声引导下T5横突ESP阻滞，初步评估其对胸腔镜下肺叶切除术中血流动力学、术后视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale, VAS)评分和镇痛药物的使用，为胸腔镜下肺叶切除术加速康复外科提供新的思路和依据。

方法

1.一般资料

本研究已获南京市第一医院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。选择本院2017年11月至4月择期在全身麻醉下行胸腔镜下肺叶切除术病人42例，其中男性30例，女性12例，年龄25～70岁，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级。按随机数字表法平均分为单侧竖脊肌平面阻滞联合全麻组（EG组）和单纯全麻组（GA组），每组21例。

排除标准：既往中、重度高血压病史且入手术室时收缩压＞180 mmHg，糖尿病病史，神经及精神疾病病史，凝血功能障碍，胸廓及脊柱畸形，穿刺部位破损感染、肝肾功能异常及局部麻醉药过敏等。

2.方法

两组病人术前常规禁食禁饮，入室后行常规生命体征监测和面罩吸氧，开放外周静脉，行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压。

EG组病人于全麻诱导前取侧卧位，由同一名操作熟练的麻醉医生刷手穿衣消毒，采用频率为(6～12) MHz的线性探头从C7棘突水平开始向尾侧数到T5棘突，由棘突向术侧滑动超声探头显影T5横突，旋转探头90°与病人矢状面平行，成像斜方肌、菱形肌和竖脊肌（见图1A），采用平面内技术，单侧单次注射0.375%罗哌卡因20 ml至竖脊肌深层（见图1B），20 min后检测病人痛觉阻滞平面。GA组不做任何操作。

两组病人采用相同的麻醉诱导和麻醉维持方式。采用静脉麻醉诱导：咪达唑仑 0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.6 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg，待病人意识消失给予辅助通气，5 min后行支气管插管并调整双腔管位置，潮气量7 ml/kg，呼吸频率12 次/分钟。采用全凭静脉麻醉维持：丙泊酚100～200 μg / (kg·min)和瑞芬太尼0.05～2 μg /(kg·min)持续泵注，间断给予顺阿曲库铵。术中根据血压、心率调整瑞芬太尼的泵注速度。术毕自主呼吸及肌力恢复，能正确回应后拔管送麻醉恢复室观察，完全清醒后送回病房。术中若收缩压低于90 mmHg，给予去甲肾上腺素100 μg静脉注射，若心率低于50次/分，给予阿托品0.5 mg静脉注射，必要时重复静脉注射。手术结束前30 min给予地佐辛5 mg术后镇痛，甲磺酸托烷司琼4.48 mg预防术后恶心呕吐。

图1 超声引导下T5横突ESP：箭头：神经阻滞针

两组病人术毕清醒拔管后均使用PCIA至术后48 h，采用 2 μg /ml 舒芬太尼，背景剂量为每小时0.05 μg/kg，单次剂量 0.05 μg/kg，锁定时间 20 min。补救镇痛：病人VAS ＞ 4分时，则予以氟比洛芬酯50 mg静脉滴注，最大剂量不超过200 mg。

3.观察指标

记录两组病人诱导前 (T0)、切皮即刻 (T1)、术中30 min (T2)、1 h (T3)、术毕(T4)的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)和心率(heart rate,HR)，记录术后1、6、12、24、48 h静息及咳嗽时VAS，记录术中瑞芬太尼用量、术后48 h内补救镇痛次数及镇痛泵有效按压次数，观察并记录两组术后恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、嗜睡、呼吸抑制和低血压等不良反应发生情况，术后病人VAS评分以及不良反应均由未参与本研究的我院急性疼痛管理小组 (acute pain service, APS) 成员完成随访和处理。

4.统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计量资料以均值±标准差(D)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用X2检验；P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.病人一般情况

两组病人性别、年龄、BMI及手术时间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

2.术中情况比较

EG组病人脊神经痛觉阻滞平面：9例为T2-T8，12 例为 T3-T10。

两组麻醉诱导前MAP和HR比较差异无统计学意义；GA组，与诱导前(T0)相比，切皮即刻(T1)、术中30 min (T2)的MAP和HR均显著升高（P＜ 0.05，见表2和3）；而EG组术中MAP和HR均未见显著性改变；与GA组相比，EG组T1及T2的MAP和HR显著降低（P＜ 0.05，见表2和3）；GA组术中瑞芬太尼使用量为4.7±0.9 mg，而EG组术中瑞芬太尼用量为3.3±0.7 mg，与GA组相比，EG组术中瑞芬太尼用量显著减少(P＜ 0.05)。两组术中补液量、去氧肾上腺素用量及阿托品用量差异无统计学意义。

3.术后情况比较

两组术后各时间点安静时 VAS 均低于 3 分。与GA组相比，EG组在术后1、6、12 h的动态VAS显著降低(P＜ 0.05)；两组术后24 h 和48 h的动态VAS差异无统计学差异（见表4和5）；EG组术后48 h内补救镇痛例数和镇痛泵有效按压次数分别为：1和6.2±2.4，而GA组分别为4和15.4±3.6，和GA组相比，EG组术后48 h内补救镇痛例数和镇痛泵有效按压次数均显著少于GA组(P＜ 0.05）。

4.不良反应情况

除EG组 1 例出现术后低血压、GA 组 2例出现恶心呕吐外，未见其他明显不良反应。

讨论

胸腔镜下肺叶切除术具有创伤小、恢复快等多种优点，但肋间肌肉切割、肋间神经损伤和肋骨破坏可导致术中强烈的应激反应和术后剧烈疼痛。以往多采用椎管内阻滞和胸椎旁阻滞作为多模式镇痛的有效措施。但椎管内阻滞的潜在并发症较多，药物浓度选择不当可影响肌力及呼吸运动，且常发生上胸部痛觉阻滞不全等；胸椎旁阻滞常需穿刺多个位点，具有发生气胸，刺入血管和高感染的风险[4,5]。ESP阻滞于近两年才逐渐在临床中应用，Hamilton等[6]首次报道了一例使用ESP阻滞技术用于多发性单侧肋骨骨折病人的镇痛。新鲜尸体的解剖学和磁共振研究发现：ESP深层的局部麻醉药物可透过局部肌肉和肌间组织扩散至硬膜外和椎间孔，阻滞脊神经背侧支和腹侧支，部分药物还可到达椎旁阻滞交感系统，有效抑制内脏痛[7]。

本研究通过超声显影T5横突，成像斜方肌、菱形肌和竖脊肌，采用平面内技术，单侧单次注射0.375%罗哌卡因20 ml至竖脊肌深层，结果发现：与GA组相比，EG组能更有效地抑制手术应激反应，维持更稳定的血流动力学；在术后镇痛方面，与GA组相比，EG组术后早期的运动VAS评分显著降低，提示ESP阻滞辅助PCIA是一项更有效的多模式镇痛措施。EG组术后12 h内镇痛泵按压次数和咳嗽时VAS明显低于GA组，提示其镇痛效果可至少持续至术后 12 h，可减少术后早期阿片类药物用量，这与之前的研究结果一致[8]。但在术后24～48 h，EG组组病人咳嗽时VAS和镇痛泵按压次数与 GA 组相当，这主要由于本研究采用单次给药方式，镇痛作用只能持续至术后早期。不良反应方面，EG组病人中未发现恶心呕吐，有1例病人出现术后低血压，可能与胸椎旁交感神经系统阻滞有关，但此低血压为一过性，持续时间较短，经适当补液后即消失，病人无明显不适。由于本研究样本量较少，目前未收集到其他有统计学意义的术后不良反应。

表1 病人一般临床资料(D)