刘亚孔， 石丹淅

(1．华中科技大学 社会学院，湖北 武汉 430074； 2．三峡大学 法学与公共管理学院，湖北 宜昌 443002)

一、问题的缘起

一直以来，我国对贫困的衡量主要采取单一的收入标准，进而实施收入扶持型的扶贫策略，这一策略存在诸多不足，个人缺乏内生脱贫动力，极其容易返贫。随着反贫困理论的深入发展，通过对长期扶贫实践的观察研究，对贫困根源的认识发生了新的变化。贫困者不仅面临着收入不足，而且也面临着教育、机会、健康、心理等方面的能力贫困，贫困根源在于贫困者缺乏自我摆脱贫困的实际能力。如何实现能力脱贫是当今世界不少国家努力探索和实践的新问题。要真正使贫困者摆脱贫困，单纯依靠政府的直接经济援助是远远不够的，必须改变其能力状况。

目前，国内已有不少学者基于阿马蒂亚·森可行能力理论研究我国的贫困问题。大多数研究强调通过发展可行能力促进贫困者收入增加进而摆脱贫困。相关研究有助于认清可行能力在精准扶贫中改善贫困者个人生活状况的作用。周明海在对贫困的根源分析后，认为农村反贫困的终极目标是农民所有人权和基本自由都能获得充分实现，农民的可行能力得以提升[1]。杨帆指出可行能力在贫困识别、长效脱贫和脱贫成效评估方面对精准扶贫工作具有重要的现实意义[2]。虞崇胜认为使贫困者具备“走出”和防止再次“走入”贫困的可行能力是精准脱贫的核心任务[3]。林闽钢认为中国现在及未来的反贫困面临着“比解决收入贫困更重要的是要面对贫困者可行能力的剥夺问题”，其认为增权是激发贫困者潜能的路径[4]。2013年习近平总书记精准扶贫战略思想提出以来，受可行能力理念影响，我国农村贫困治理策略进行了相应调整，主要体现在由以往强调增加农民收入为主的开发式扶贫策略，转向更加注重通过赋权激发内生动力的能力反贫困策略，将提升其脱贫能力作为农村扶贫政策及实践的重心。但是，在健康扶贫方面关注可行能力的研究较少，且未能把握健康脱贫能力的内在逻辑。

目前，国内大多数健康扶贫文献集中于构建健康扶贫机制、完善医疗保障政策、巩固医疗保障反贫困效果、降低医疗费用负担等方面，这对我国精准扶贫政策完善和实践有着不可忽视的借鉴意义。仇雨临认为医疗保险、大病保险、医疗救助制度发挥合力，对贫困家庭反贫困效果明显[5]。张仲芳提出构建“四重医疗保障”反贫困政策体系来提高健康扶贫精准度[6]。方鹏骞强调创新健康扶贫制度，建立多路径健康保障体系[7]。翟绍果从制定健康扶贫远期规划，建立科学的识别机制，细分瞄准扶贫对象方面，提出了健康扶贫的具体路径[8]。李春亭从完善贫困地区公卫体系，实施“靶向”治疗，健全支撑体系等方面提出健康扶贫优化路径[9]。谢远涛通过实证分析发现医疗保险全覆盖对于抑制“因病致贫、因病返贫”具有良好的政策效应[10]。鲍震宇[11]、黄薇[12]认为基本医疗保险使农村居民贫困发生率降低，灾难性医疗支出发生率降低。李华认为大病保险在一定程度上降低了贫困发生率[13]。汪三贵在对因病返贫发生机理和健康扶贫作用机理分析后，提出应从加强疾病预防、基层人才培养、对医疗机构监督等方面完善健康扶贫政策[14]。不难发现，鲜有文献将可行能力与健康扶贫结合起来进行深入分析，因为可行能力对健康贫困治理具有根本性意义，本文在现有文献研究的基础上阐述两者间的内在逻辑，为各地实践工作提供新的策略和方向。

健康是摆脱贫困的基本前提，发展人的健康脱贫能力是新时代脱贫攻坚的内在要求。本文试图对健康脱贫能力概念进行具体界定，并对健康脱贫能力进行细分。那么，如何理解可行能力理念与健康贫困治理的内在逻辑？对我国目前精准健康扶贫有何应用意义？如何对健康脱贫能力进行细分？本文试图对这些问题进行初步探讨。

二、健康脱贫能力的提出与界定

1.可行能力理念的核心是实现能力脱贫

诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚·森的贫困理论基于对印度、孟加拉国及埃塞俄比亚等国家反贫困经验的总结，其理论被联合国消除全球贫困的国际公约采纳后，又直接影响到一些国家尤其是发展中国家的反贫困实践，取得了较好的实践效果。其在对传统收入贫困理论及应对策略缺陷分析的基础上，系统论述了能力反贫困理论，有效弥补了传统收入贫困观的缺陷，反映和揭示了贫困的内在本质特征。阿马蒂亚·森认为“就可行能力剥夺而言的真实贫困在显著程度上比在收入层面表现出来的贫困更加严重”[15]86。他认为贫困的根源在于人的基本可行能力被剥夺。“如果我们把注意力从排他性集中考虑收入贫困，转到考虑更包容的可行能力的剥夺，我们就能更好地理解人类生活的贫困。”[15]14受此启发，一种与传统收入反贫困理念截然不同的新反贫困理念逐步形成，即可行能力理念，其核心是采取整合化扶贫治理策略使贫困者实现能力脱贫，进而最终摆脱收入及其他方面的贫困。阿马蒂亚·森能力贫困理论也存在一些不足，能力边界规定较为模糊，未制定具体的可行能力清单，对如何有效提升贫困农民脱贫能力，也没有真正解决，需要结合现实需求进一步细化和明确。

2.发展人的可行能力是消除健康贫困的终极动机

阿马蒂亚·森认为可行能力指一个人将社会资源转化为功能性活动的能力。阿马蒂亚·森对可行能力涉及到的两个非常重要的相关概念进行了阐释。一是功能性活动，指一个人能够做的事情或一个人可以做的有价值的事情，例如能够自由骑行、自由参加社区活动、身体处于健康状态等。二是资源，指达到功能性活动必须依靠的那些载体，例如实现身体健康的资源为医疗设施设备、医疗技术。一个人可以自由选择哪些可以相互替代的功能性活动，反映了此人实际达到的成就。“仅仅减少收入贫困绝不可能是反贫困政策的终极动机，根本的问题是要求我们按照人们能够实际享有的生活和他们实实在在拥有的自由来理解贫困”[15]89。健康贫困是一种能力剥夺，即参与医疗保障、卫生保健和享受基本公共卫生服务的机会丧失，从而带来的收入减少和贫困发生或加剧[16]。健康贫困治理是健康中国建设的关键环节，发展人的可行能力是消除健康贫困的终极动机。治理健康贫困不单单是提高报销比例，降低个人自负医疗费用，还应包括提高弱势群体健康素养及健康信息获取能力，解决贫困人群基本医疗服务可及性差的问题。同时还要意识到，发展贫困人口健康可行能力不单是政府的责任，还涉及个人、社会组织(含医疗机构)的责任，必须通过针对性措施将贫困者健康保障与健康可行能力培育有机结合。

3.提高健康脱贫能力是打破病贫循环的重要环节

提高健康脱贫能力无疑是打破健康与贫困之间恶性循环链的重要环节，这与能力贫困治理策略相一致。首先要认识到可行能力对于保障健康权的实现具有重要意义。健康权作为一项基本权利，经历了一个从个人私权向社会公权演变的过程。1948年联合国《世界人权宣言》正式确立健康权作为基本人权的地位。联合国开发计划署在《人类发展报告(1997)》中提出了人文贫困概念，指的是人们在寿命、健康、居住、知识、参与、个人安全和环境等方面的基本条件得不到满足，从而限制了它们的选择状况，这与能力贫困的内涵是一致的，因为能力贫困本身就是一个综合因素。2003年联合国《人类发展报告——千年发展目标：消除人类贫困的全球公约》指出能力不足是致贫的主要因素，进而提出摆脱贫困陷阱政策组合策略。要打破病贫恶性循环，不是单靠政府加大投入就能解决的，关键要分析公民是否拥有或拥有多少避免健康风险的权利[17]20。上述权利组合即为健康脱贫能力。阿马蒂亚·森指出提高医疗保障能力对摆脱贫困具有重要意义，“更好的医疗保健不仅能直接改善生活质量，同时也能提高获取收入并摆脱收入贫困的能力。医疗保健越普及，则越有可能使那些本来会是穷人的人得到更好的机会去克服贫困。”[15]88其次要对健康扶贫中农民能力贫困类型进行细分。从农民自身健康状态、把握和利用医疗资源的机会、医疗资源现实条件、政策保障等方面进行综合判断，可以将农民健康能力贫困细分为：(1)健康参与能力不足，主要包括农民个人观念和狭隘文化的惯性，缺乏内生脱贫动力。(2)健康预防和治疗能力不足，主要包括基层医疗服务能力薄弱，家庭医生未能提供实质性服务。(3)健康保障能力不足，包括健康扶贫资源割裂运行，相关政策法规可执行性差。

基于此，本文认为健康脱贫能力指贫困者主动参与国家医疗卫生服务，利用国家和社会提供的卫生资源，改善健康状况，进而提升人力资本，增加收入逐步摆脱健康贫困状态。健康脱贫能力的提升，除了给贫困者增权赋能外，还涉及到社会力量的支持、政策制度保障、行政管理体制运行顺畅等，这既可以减少因病致贫、因病返贫情况的发生，也可以减轻国家在医疗保障领域的财政支出压力，保障医疗保险基金安全。因此说，提升健康脱贫能力是解决健康贫困问题最为重要的手段，可进一步对健康脱贫能力进行细分(表1)。

表1 健康脱贫能力细分

三、提升健康脱贫能力是健康贫困精准治理的内在要求

长期以来，我国基层医疗卫生事业发展中存在偏重疾病治疗、忽视疾病预防的问题，我国建档立卡贫困户中，因病致贫、返贫的比例占42%以上，“因病致贫”和“因病返贫”一直是我国脱贫攻坚中的难题。目前学者的研究大多建议提高基本医疗保险报销比例、完善大病保险政策和加强医疗救助等，但这显然不够，无法改变贫困人群积贫积弱的被动局面。现实中，不同社会群体就医行为的确存在比较明显的差别，贫困者平时很少看病，一般小病拖着不治疗，待疾病症状明显，小病变成大病才被迫就医。健康扶贫政策实施以来，贫困户就诊率明显提升，主要得益于住院费用高补偿比带来的自付费用比例降低。但相关调查发现，不同社会群体的健康状态存在较大差异，贫困户健康脱贫能力仍旧低下。民政部对上海、吉林、云南及甘肃四地调查显示，最近一年农村低收入家庭成员生大病比例分别达到了83.7%、71.74%、65.95%和72.12%[18]。贫困人群健康素养低，部分人群“越扶越贫”，除贫困者个人原因外，要对单纯的转移支付带来的负向激励效应进行反思。阿马蒂亚·森认为“与用收入低下作为转移支付和补贴的标准相比，聚焦于可行能力剥夺对于防止激励机制的扭曲具有某种优势”[15]126。他还认为与普遍关注的提高贫困者收入的减贫举措相比，提升可行能力对反贫困具有根本性意义。只有以健康的体魄做基础，贫困者才能充分利用产业扶贫、教育扶贫、金融扶贫、旅游扶贫、易地搬迁扶贫等精准扶贫资源。

基于何种理念应对贫困问题，对一个国家的扶贫效果具有直接影响。在纵深推进健康贫困治理时，有效提升贫困者健康脱贫能力成为贫困精准治理的内在要求。从宏观角度看，无论在完善国家医疗保障政策方面，还是在健康扶贫战略实施中，贫困者健康脱贫能力和素养若没有切实改善，降低就医支出之策仍旧治标不治本，一旦遭受疾病就有可能再次陷入贫困，增大了脱贫攻坚难度。中共十九大报告明确提出“为人民群众提供全方位全周期健康服务”、“将健康融入所有政策”，这就要求在缓解“看病难”、“看病贵”问题的基础上，全面提升全民健康水平和健康脱贫能力。阿马蒂亚·森认为可行能力的改善既能以直接的、又能以间接的方式帮助丰富人的生活，使剥夺情况减少、剥夺程度减轻[15]89。健康贫困精准治理可以借鉴可行能力理论，发挥多元主体协同治理优势，整合各类扶贫资源，提高个人利用医疗资源的能力，采取提升贫困预防能力与健康脱贫能力有机整合的整体性策略措施。加强农村疾病预防力度，加大基层医疗卫生服务投入，提升基层医疗服务能力，完善家庭医生签约服务内容，创新基本公共卫生服务方式，将疾病防治关口前移，在确保贫困人群健康状况方面会收到更好的效果，能切实提升贫困人群预防“因病致贫”或者“因病返贫”的能力，对健康贫困人群实现减贫脱贫具有重要的现实意义。

四、制度创新是提升健康脱贫能力的根本保障

我国贫困治理立法比较缺乏，尚未出台国家层面的扶贫立法以及行政法规。扶贫工作的主要制度依据为一系列的扶贫开发计划、纲要、方案等政策，这些制度是扶贫政策制定和执行的价值导向和政策规范[19]。从地方层面看，各地扶贫制度及相关细则规定也比较笼统，例如对社会组织与个人的权利与义务都没有做出精细而明确的规定。在精准扶贫领域中存在贫困户参与不足、脱贫致富能力未得到切实重视等问题，政策实施效果不理想，持续脱贫效果有待检验。阿马蒂亚·森认为能力贫困是影响收入贫困的关键因素，由于受到多种因素的制约，实现能力脱贫目标还面临不少的实践困境，改善贫困者的教育条件、扩大医疗保障覆盖面、提升就业能力均需要创新和完善相关的政策制度。在健康扶贫领域，我国已出台了一系列相关的政策文件，不断增加健康扶贫政策供给，为提升健康脱贫能力奠定了法制基础，例如为保障政府健康扶贫责任的落实，我国《关于实施健康扶贫工程的指导意见》除了规定政府财政扶贫投入责任外，在组织实施一章中详细规定了政府责任及保障措施。我国2014年颁布的《社会救助暂行办法》和2016年实施的《关于实施健康扶贫工程的指导意见》两个健康扶贫政策文件的新特点是，对健康脱贫目标及实践策略提出了更为精细化的要求，在甄别贫困者个体情况及扶贫需求的基础上，采取分类治理的应对举措，确定了精细化的扶贫内容与目标。如前者第28条对救助对象进行了细分，具体包括城乡最低生活保障家庭成员、特困供养人员、受灾人员、健康缺失的贫困人群、住房困难人员、临时困难人员及获得最低生活保障后生活仍有困难的人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员等。前者第29条对救助方式进行了细化，具体包括对基本医疗保险个人缴费部分进行补贴，对救助对象难以承担的基本医疗自负费用给予医疗救助，对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予应急救助等。如后者明确规定，为患大病和慢性病的农村贫困人口提供分类分批救治服务，采取一地一策、一户一档、一人一卡，精准到人、精准到病的细化综合治理要求。2016年国务院医改办等部委颁布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》对家庭医生签约服务目标及实践策略也提出了细化要求，围绕健康人群、高危人群、慢病人群等不同群体的健康需求，提供健康咨询、生活方式指导、疾病治疗和康复理疗等全生命周期健康管理服务。制度创新是提升健康脱贫能力的根本保障，时机成熟时可由全国人大制定权威性的《反贫困法》，完善相关的健康扶贫配套制度，通过探索性的政策制度创新，发挥多种配套制度的协同联动作用，规范和指导健康扶贫行为。

为确保到2020年使我国现行贫困线以下的农村人口实现脱贫，形成政府主体、市场主体、社会主体及农户组成的多元反贫困主体，前三种主体提供多源性外生资源，集合各方资源优势、竞争优势、行动优势及能力优势，转化为贫困户的内生能力[20]，将提升贫困人群健康脱贫能力作为精准扶贫的核心任务。将分割在各部委的临时性政策法规梳理整合，促进健康扶贫工作走向规范化、法制化。只有完善的健康扶贫政策制度做支撑才能稳步提升贫困者的健康水平，并且能降低政府反贫困成本，保证扶贫效果具有可持续性。

五、结语

自2016年6月国家卫生计生委等部门发布《关于实施健康扶贫工程指导意见》以来，健康贫困治理取得了显著成效，减轻了贫困户的就医负担，农村贫困人口数量及贫困发生率连年下降。2018年10月国家卫生健康委提出，国家将实施健康扶贫六大攻坚行动，明确提出将农村贫困人口住院及门诊大病、长期慢性病医疗费用个人自付比例控制在可承受范围内。健康贫困治理中若可行能力没有切实提升，即便通过健康扶贫六大攻坚行动暂时缓解了经济窘迫局面，其仍旧无法摆脱病贫恶性循环。关注医疗总费用及个人就医负担并无不妥，但仅仅减轻医疗负担远远不够，最终能否提高健康水平取决于贫困者的可行能力。受阿马蒂亚·森可行能力理念的启示，应从根本上提升健康参与、预防、治疗、保障能力，为如期实现脱贫攻坚目标增加重要砝码。未来，如何依靠健康脱贫能力来摆脱健康贫困，可以从完善扶贫法律法规，整合健康扶贫资源，调动社会组织扶贫积极性，提升基层医疗服务能力，培育个人内生动力等方面着手，将能力脱贫理念融入健康扶贫工程中，使贫困人群“看得起病，看得好病，看得上病，少生病”，健康素养得到切实提升。