刘丽

摘要：目的：本文对新疆综合医院医疗费用增长的趋势进行比较分析，找出影响医疗费用增长的主要原因，为遏制医疗费用不合理增长提供政策依据;方法：统计2013-2017年新疆综合医院相关医疗费用数据，采用结构变动度进行统计分析;结果：2013-2017年引起门诊、住院人均医疗费用结构变动最大的项目均为化验收入，且呈正向变动;2013-2017年化验收入和药品收入是对门诊、住院人均医疗费用贡献率最大的两个项目，贡献率达到50%;结论： 新疆综合医院的医疗费用结构需要调整，着力加强对化验收入的监管，全方位应用临床路径控费工具，持续减少过度医疗，改善医务人员的薪酬体系，提高医务人员的劳务技术价值。

关键词：综合医院  医疗费用  结构变动度

随着人民就医需求不断增加，医疗费用也逐年增长，住院费用的高低关系到患者的切身利益，是影响医患关系的重要因素之一。如何有效地控制医疗费用的不合理增长或过快增长（以下简称“控费”），有效减轻患者的经济负担，是医疗系统共同关注的重要课题。各家综合医院为了有效控费，通过医疗费用总量控制，结构调整，有增有减，持续完善的模式，有效推进医疗费用结构性改革工作稳步向前。本文通过对新疆综合医院近5年来门诊医疗费用和住院医疗费用的结构变化趋势进行分析，找出影响医疗费用增长的主要因素，为合理利用医疗资源，调整和优化医疗收入结构，建立合理控费机制提供科学依据。

一、资料来源与方法

本文数据来源于《新疆统计年鉴》、《新疆卫生统计报表》，研究数据包括：

综合医院门诊医疗费用：挂号收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、药品收入、材料收入、诊査收入、其它收入等9项。

综合医院住院医疗费用：床位收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、药品收入、材料收入、其它收入等8项。

表1 综合医院门诊医疗费用的结构变动值VSV 和变动度DSV

表2 综合医院住院医疗费用的结构变动值VSV 和变动度DSV

结构变动值VSV=Xi1-Xi0。i代表费用项目序列号，0代表期初，1代表期末。Xi0代表期初第i项费用占总费用构成比，Xi1代表期末第i项费用占总费用构成比。该指标反映各项目在该时期的综合变化情况，当VSV>0时称结构变动方向为正向变动，说明某明细费用项目占总医疗费用的比重较期初增加;当VSV<0时称结构变动方向为负向变动，则比重较期初减少。

结构变动度DSV=Σ∣Xi1-Xi0∣，结构变动度是事物的各构成比在某一时期期末值与期初值绝对差的综合，可以反映费用内部各结构在该时期的综合变化情况。

结构变动贡献率=Xi1-Xi0/（DSV×

100%），该指标表示第i项费用的变化对整体费用结构变动影响的大小。

二、结果与分析

（一）不同费用项目的结构变动值及变动度

1、门诊人均医疗费用结构变动值及变动度（见表1）

根据门诊人均医疗费用的数据分析出，2014-2015年门诊人均医疗费用结构变动振幅最大，达2.96%;2016-2017年最低，为1.41%。2013-2017年门诊人均医疗费用的结构变动度为4.21%，年均结构变动度为0.84%。

从结构变动方向看：2013-2017年引起门诊人均医疗费用结构变动较大的项目有化验收入、检查收入和药品收入。化验收入均呈正向变动，挂号收入均呈负向变动;药品收入、检查收入、治疗收入、手术收入、诊察收入在2013-2015年呈正向变动;其余年份均呈负向变动。2013-2017年门诊人均医疗费用收入中所占比重上升的有药品收入、化验收入，下降的有检查收入、治疗收入、手术收入、诊察收入、挂号收入。

2、住院人均医疗费用结构变动值及变动度（见表2）

表3 各项明细费用对综合医院门诊医疗费用的贡献率 （% ）

表4 各项明细费用对综合医院住院医疗费用的贡献率 （% ）

根据数据显示，2013-2017年住院人均医疗费用的结构变动度为14.17%，年均结构变动度为2.83%。从结构变动方向看，2013-2017年引起住院人均医疗费用收入结构变化较大的有化验收人、治療收入和药品收入。检查收入、化验收入、护理收入均呈正向变动，说明此三项在住院人均医疗费用收入中所占的比例一直处于上升趋势;其余均呈负向变动，说明在住院人均医疗费用收入中所占的比例一直处于下降趋势。

（二）不同费用项目的结构变动贡献率

1、门诊人均医疗费用收入结构变动的贡献率

从表3可得，2013-2017年化验收入、检查收入和药品收入是对门诊人均医疗费用贡献率最大的三个项目，此三项结构贡献率分别为35.23%、23.52%、14.77%，累计贡献率达73.52%。治疗收入、手术收入对门诊人均医疗费用收入的贡献率逐年上升;检查收入、诊察收入对门诊人均医疗费用收入的贡献率逐年下降;2014-2015年的检查收入和化验收入贡献率急剧下降。

2、住院人均医疗费用收入结构变动的贡献率

从表4可得，2013-2017年化验收入、治疗收入和药品收入是对住院人均医疗费用贡献率最大的三个项目，此三项结构贡献率分别为36.27%、19.89%、18.96%，三者累计贡献率达75.12%。检查收入、治疗收入对住院人均医疗费用收入的贡献率逐年下降;药品收入和化验收入对住院人均医疗费用收入的贡献率居高不下。

三、讨论与建议

（一）调整费用结构，控制药品材料占比

研究发现，2013-2017年综合医院的门诊和住院人均医疗费用收入均呈持续上升趋势。住院的药品收入呈负向变动，表明药品收入占住院人均医疗费用收入的比重在逐年下降。2017年8月31日，全区各级公立医院全面取消药品加成，2018年12月28日，全区各级公立医院全面取消医用耗材加成，结束了全区公立医院长期实施药品及耗材加成的历史。此举为有效调整药品和耗材费用在医疗总费用的结构打下了基础，也推进了医疗机构加强对医生使用药品和高值耗材行为的监督，深入强化开展抗菌药物临床应用专项整治活动，引导医生合理用药、科学用药，有效控制药品和耗材占比。加强对中药静脉注射剂滥用、联用、混用等方面的科学监管与环节控制也是有效控制药品和耗材占比的重要举措之一。

（二）加强费用监管，严控过度医疗

本研究从门诊、住院人均医疗费用分析可知，化验收入均呈正向变动，说明此项收入在医疗费用收入中所占的比例处于上升态势，同时化验收入对医疗费用收入的贡献率均排在第一位，住院人均医疗费用结构中检查收入呈正向变动，并且贡献率位列第四位。政府监督部门及医疗机构需要严格规范诊疗服务行为，严格规范医师处方行为，大力推进临床路径和单病种管理，从而达到控制过度检查、过度化验、过度用药等过度医疗的效果。药品“零差价”的全面实施，导致药品已无利润，加上各种新型医疗设备的引入，医院可能开“大处方”以此增加医院的收入，故而产生过度医疗行为，强化对过度医疗的监控，避免出现药品收入向化验收入、检查收入和治疗收入转移的现象。

（三）调整医疗价格，体现技术价值

扩大临床路径病种的范围，推进DRGs应用，使患者能够从优质医疗服务中获得最佳治疗效果，最大限度减少资源浪费

本研究显示，能够体现医务人员技术价值的手术收入、治疗收入、护理收入和诊察收入对医疗费用收入的贡献率偏低，门诊、住院合计贡献率均不超过30%。表明医务人员的劳务价值未得到充分体现，这不仅会降低医务人员的工作积极性，影响医院医疗队伍的稳定。也会刺激医务人员寻找其他利益增长点，不利于控费。政府部门需要持续探索医疗服务价格调整及改革，逐步将体现医务人员劳务价值的医疗项目提高收费。医疗机构应该积极完善对医务人员的激励机制，改善医务人员的薪酬制度，激发广大医务工作者的积极性和主动性，引导医务人员回归看病角色。

（四）引入控费工具，减少资源浪费

本研究显示，药品收入和化验收入对住院人均医疗费用收入的贡献率居高不下，合计占55.23%。需要运用有效的控费管理工具，尤其对过度医疗的有效管控，减少医疗资源浪费。主动引入临床路径管理、DRG、单病种医保支付、医保控费指标考核体系、核定均费系数等控费管理工具，在控制医疗成本和医疗费用等方面具有良好的效果。控费管理工具应用避免了传统路径的随意性，提高了准确性、各种费用、预后等因素的可评估性。扩大临床路径病种的范围，推进DRGs应用，使患者能够从优质医疗服务中获得最佳治疗效果，最大限度减少资源浪费。

（通讯作者：姚晓叶 ）

参考文献

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