李白非 李 卉

（重庆医科大学附属第一医院肾内科，重庆 400016）

WHO早在2003年就提出，改善慢性病患者自我管理状况对于提高患者的健康水平比其他任何干预措施都有效[1]。终末期肾脏疾病（ESRD）作为一种常见的慢性病，治疗的主要方法是维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD），自我管理理论对MHD患者的依从性及生存率已经凸显出很好的临床效果[2]。MHD患者的自我管理行为是指患者为预防并发症的发生和提升健康而采取的行为，主要包括监控症状和体征，管理并发症[3]。具体而言，就是MHD患者要保持透析用血管通路健康、平衡饮食、处理好人际关系、做好并发症监管、调适心理情绪等。因此，在血液透析护理临床中，医护人员加强对患者进行一系列自我护理的健康宣教，可以帮助他们提升自我管理水平。随着大数据、云计算的迅速发展，各种云医疗（Cloud Medical Treatment，CMT）平台也相继上线，云医疗是指在云计算、物联网、3G通信以及多媒体等新技术基础上，结合医疗技术，旨在提高医疗水平和效率、降低医疗开支，实现医疗资源共享，扩大医疗范围，以满足广大人民群众日益提升的健康需求的一项全新的医疗服务[4]。因此，运用云医疗技术不仅为医疗健康科学的普及提供了新的创新和发展机遇，还为医护工作者加强对MHD患者自我管理能力实施健康宣教开创了一条便捷的通道，也为MHD患者在透析间期自主了解学习血液透析治疗常识和自我管理操作提供了崭新的方式。

1 资料与方法

1.1 研究资料：采用便利抽样法选取2017年11月至2018年5月在重庆某三级甲等医院血液透析中心实行MHD的患者80例，纳入条件：①年龄超过18岁；②透析时间在3个月以上，透析频率2～3次/周；③意识清楚，言语正常，理解能力良好，具备调查量表读写能力；④知情同意。排除条件：①认知功能障碍；②危重症透析患者。将80例患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。在研究开始前用自编的一般资料调查问卷，搜集患者基本信息，问卷包括性别、年龄、婚姻、透析时间、透析频率、原发病等。将两组基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 研究工具：采用杨艳霞硕士论文[5]《影响血液透析患者自我管理能力的人格特质研究》中改进的台湾宋艺君发表的血液透析患者自我管理量表（Hemodialysis Self-Management Instrument，HD-SMI），此量表是当前国内应用相对广泛的测评量表。量表包括执行自我护理、伙伴关系、问题解决、情绪处理四个维度，共 20 个条目。采用likert四级评分法，得分 1、2、3、4 分别表示从不，偶尔，经常，总是；得分越高，表明自我管理能力越好；得分越低，表明自我管理能力越差。量表的Cronbach's α系数为 0.898。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组患者采用传统护理模式，干预期内，在院透析期间给予常规健康宣教，告知患者在日常生活中自己和家属应该如何加强疾病的管理和养护，如何做好透析用血管通路保护、饮食控制、疾病监测、躯体活动、情绪管理等。透析间期通过访谈或电话随访了解患者的自我管理情况，开导他们处理好各种伙伴关系，纠正不良生活习惯，强化对患者自我管理宣教。

1.3.2 对于观察组患者，在常规健康宣教基础上，在医护患之间建立微信群，成员以患者为主，包括医师、护士，由一名护士任群主。旨在加强医护患间的交流沟通。群主不定期地在群中发布一些与血液透析自我管理相关的文章资料，并将《医学微视》中关于“肾脏透析”、“CKD治疗原则”等50多条短视频发布在群中，资料包括肾病的发病原因、透析的基本原理、透析并发症自我监测和管理方法、透析患者饮食起居注意事项等，为患者提供自我管理知识，分享自我管理成功经验；患者可以在群中发表自我管理日记，交流心得。如果在血液透析治疗中遇到问题或麻烦，患者也可通过微信群求助医护人员，获得及时的分析和解答，通过医护人员分析、解答、提供与疾病治疗和康复相关的信息，给予患者精神情感上的支持[6]。群管理员借助微信开展视频随访、问卷调查、量表测评等，动态地了解微信群内各个成员的自我管理状况。

1.3.3 利用微信群，针对MHD患者开展一系列的血液透析专题健康宣教：①透析用血管通路自护宣教。针对患者的透析用血管通路的养护，在微信群中发布一些与MHD患者透析用血管通路自我保护有关的录音、动画、多媒体制作的短片，可以让患者直观接受健康宣教。如我们利用微信群向患者发布了动静脉内瘘的自我护理短片，指导他们通过看、听、触等方式，监控个人动静脉内瘘的健康状况，短片还包括动静脉内瘘的肢体功能锻炼方法等，得到患者的高度认可。②用药常识宣教。借助微信群将云端医疗平台的丰富优质的医疗信息资源，经过筛选再转发给患者和家属。帮助他们了解所用药物的名称、剂量、作用、不良反应及注意事项等，提高对医嘱的依从性，做到定时、定量服药，如降压药、抗凝药等。③健康饮食宣教。通过互联网与患者远程交流，给患者实时提供一些合理饮食的小技巧，强调水、钠控制的重要性，提醒患者在透析间期注意营养，控制饮水，避免体质量过度增加；合理的饮食构成可改善患者的营养状况，减轻肾脏的负担，提高机体抵抗力[7]。④心理情绪宣教。MHD患者往往会因为长期的透析治疗影响到生活和工作，反复穿刺导致对疼痛的惧怕，透析并发症带来的远期预后效果不佳、加之社会、家庭、经济等各方面因素的影响，会产生各种各样的心理顾虑，严重的可能出现焦虑、恐惧、失望等不良心理问题。利用电话、微信等通讯方式，为这些患者提供必要的心理支持，帮助他们消除心理疑虑，让患者获得安全感和信任感，对顺利实行血透治疗具有非常重要的作用。微信管理员还不定期地在微信群中发布积极而正面的鼓舞人心的短消息，引导患者的正向思维，树立战胜疾病的信心；对于近期情绪波动较大的患者，管理员会与患者的主管护士联系，做好个别患者的情绪疏导。

1.4 资料整理：在实施干预前，两组患者填写个人一般资料调查问卷表，并完成HD-SMI首次测试评估，数据由血透护士收集整理并录入计算机备用。干预6个月后，组织两组患者完成HD-SMI第二次测试评估。对照组填写纸质量表，由护士收回整理数据录入计算机，以供统计分析；观察组的HD-SMI量表发至微信群，患者通过手机填写，群管理员借用“腾讯问卷”平台回收做统计分析。

1.5 统计学分析：将患者一般情况调查问卷资料和干预前后两次量表测试数据，应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，用例数表示，以P＜0.05为有差异，具有统计学意义；正态分布的计量资料采用独立样本t检验和配对样本t检验，用均数±标准差（±s）表示，以P＜0.05为有差异，具有统计学意义。

表1 两组患者一般资料对比

1.6 评价指标：评估对照组与观察组患者自我管理量表的总评分和执行自我护理、伙伴关系、问题解决、情绪处理四个维度的分项目评分，采用组间比较与组内比较的方式分析差异。根据比较分析的数据，观察利用云医疗技术辅助健康宣教，提高MHD患者的自我管理水平，在血透护理工作中的积极作用及影响。

2 结果

比较两组患者在干预前HD-SMI的评分，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后，两组患者HD-SMI总评分以及执行自我护理、伙伴关系、问题解决、情绪处理四维度的评分情况为：组内比较结果显示，观察组的总评分（表2）及分维度评分（表3），干预后显著高于干预前（P＜0.05）；对照组的总评分及分维度评分，干预后略高于干预前（P＜0.05）。组间比较结果显示，干预之前，观察组与对照组的总评分及分维度评分比较，除伙伴关系（t=3.40，0.002）之外，两组评分组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6个月后，观察组与对照组的总评分及分维度评分，观察组均显著高于对照组（P＜0.05），有统计学意义。

表2 干预前后两组患者自我管理行为总体评分比较（分）

表3 两组患者干预前后自我管理各维度评分比较（分，）

表3 两组患者干预前后自我管理各维度评分比较（分，）

注：t1、P1为观察组组内干预前后比较，t2、P2为对照组组内干预前后比较，t3、P3为两组干预前比较，t4、P4为两组干预后比较

3 讨 论

3.1 目前MHD患者的自我管理水平亟需提高。MHD是治疗各种终末期肾脏病常用的治疗手段，这种手段能使患者的生存时间延长，并能缓解患者不适症状，提高其生活质量[8]。MHD患者自我管理行为能够很好地突出其在慢病管理中的中心作用，对患者远期的生活、生存质量都产生着直接而深远的影响。提高MHD患者自我管理能力，不仅能够发挥患者自主管理疾病的主观能动性，还能够改善患者的负性情绪，强化自我管护透析用血管通路、平衡饮食、合理用药等方面的意识，从而减少并发症的发生。目前国内MHD患者的自我管理水平总体不高，亟待提升。孙东晗[9]研究报道指出：目前，MHD患者的自我管理水平总体偏低，得分最高为执行自我护理维度，得分最低为情绪处理维度。本次研究的结果也显示：对照组与观察组在干预前测得的HD-SMI评分（）分别为（41.78±5.48）和（42.45±5.34），总体评分较低，即便是干预后，两组患者的HD-SMI评分也不够理想，特别是伙伴关系和情绪处理两个维度的评分情况均处于较低水平，这与孙东晗的研究基本一致。因此，MHD患者的自我管理水平还亟需提高。

3.2 健康教育能有效地帮助MHD患者提升自我管理能力。健康教育在改变患者不良行为方式，预防并发症方面具有举足轻重的作用。国内外研究结果一致表明，从慢病发生、发展的任何一个阶段实施生活方式干预，都将产生明显效果，干预越早，效果越好。针对MHD患者的健康宣教，可以帮助患者积累疾病自我护理的经验，增强对疾病的认知，学会解决疾病问题的技巧；促进患者与医护人员、家人和朋友保持良好的伙伴关系，提升其对于情绪的控制能力，促使患者在生理与心理上都保持良好状态，从而提高患者的生活质量。

3.3 云医疗的应用为医疗健康教育提供了一种新模式。本研究的目的在于利用现代云医疗技术，借用微信等信息化手段提高MHD健康宣教的效率。从本研究可以发现，运用云医疗技术干预之后，MHD患者的自我管理总评分及四个维度的分项评分均高于干预前，且明显高于对照组干预后的评分情况；因此，我们不能否认将现代云医疗技术与健康教育有机结合起来，不仅充分发挥了现代信息技术方便而快捷地传播信息的功能，对健康教育的发展产生深远的影响；而且对提高医疗健康教育的效率具有积极的作用，为慢病患者提升自我管理能力提供了一条新的路径。通过本研究，我们有理由相信，云医疗技术将在今后的医疗卫生发展中发挥出不可替代的作用。

4 结 论

综上所述，云医疗为医护人员加强患者健康教育提供了便捷的平台，对提高MHD患者自我管理能力具有突出的促进作用。云医疗还为医护人员远程、实时地对患者提供医护服务创造了有利的条件，这将更加有效地提高医护工作的连续性，从而提高医疗服务的质量，为以满足广大人民群众日益提升的健康医疗服务需求提供有力的支撑，值得临床关注。