宋维，潘萌萌，韩铭欣，廖明喻，武免免，焦光宇

患者，男，61岁，因“间断胸痛10 d”于2018年7月10日入院。患者10 d前无明显诱因出现右侧胸痛，伴咳嗽，干咳为主，偶有咯白痰，痰中带血，无发热，无胸闷气短，无咯血，遂就诊于当地医院，完善胸部CT提示双肺多发空洞性病变，予头孢米诺抗感染治疗1周，上述症状未见好转。患者既往体健，吸烟史20余年，约40支/d，已戒烟10年。入院后查体：神志清，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，无杵状指(趾)。入院后实验室检查：PaO271 mmHg，PaCO246 mmHg，CRP 8.75 mg/L，PCT 0.068 ng/ml。CEA 8.170 ng/ml，CYFRA21-1 3.680 ng/ml，NSE 23.380 ng/ml，D-D 1 202 μg/L。T-SPOT弱阳性。抗核抗体IgG阳性，滴度1∶80，核仁型。血尿便常规、肝肾功能、1-3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖检测、ANCA、抗核抗体系列均未见异常。痰细菌、结核菌检测阴性。胸部增强CT(2018年7月13日):双肺多发空洞、结节，感染性病变？右侧肺门及纵隔多发肿大淋巴结(图1)。经皮肺病变穿刺活检病理报告：(肺穿刺)肺腺癌。PET-CT(2018年8月2日)：双肺散在多发肿块，FDG代谢水平增高，符合恶性(肺癌)，伴双肺门及纵隔淋巴结转移，多发骨转移瘤，部分伴病理性骨折(右侧第9肋)，双侧肾上腺转移瘤，右侧胸膜多发转移。患者要求出院回当地医院继续治疗，未随访。

讨 论肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率和病死率明显上升[1]，其中肺腺癌已成为肺癌中最常见类型[2]。肺癌临床表现无特异性，常为咳嗽、咯痰、咯血、痰中带血、胸痛。胸部CT检查是目前肺癌诊疗中最重要和最常用的影像学手段[1]。肺腺癌CT表现缺乏特异性，病灶多呈类圆形团块、结节，大小不等、密度不均，边缘常有分叶、毛刺及胸膜凹陷等改变。临床上CT表现为双肺多发结节和空洞的肺腺癌较少见，诊断较为困难，易造成漏诊、误诊。

多种疾病可引起双肺多发结节空洞表现，可分为感染性及非感染性疾病。感染性疾病包括：(1)肺细菌感染，包括肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌感染等。症状多为高热、寒战、咳嗽、咯脓性痰，痰细菌学检查是确诊的依据，抗生素治疗有效。(2)肺真菌感染，包括肺曲霉菌病、肺隐球菌病、肺毛霉菌病等。肺曲霉菌病CT典型表现为晕轮征和新月体征。肺隐球菌病和肺毛霉菌病均可表现为双肺多发性结节空洞改变，缺乏特异性[3-4]。(3)肺结核，病灶多分布于两肺上叶尖后段和下叶背段，常表现为形态规则，内壁光整的偏心性空洞，周围有卫星灶，也可表现为大小不等，形态不规则的虫蚀样空洞[5]。常见的非感染性疾病包括：(1)肺癌，包括原发性肺癌及肺转移癌。原发性肺腺癌常出现多发性结节空洞，空洞多薄壁，呈环形。肺鳞癌易形成空洞，但空洞多单发、壁厚。肺转移癌所形成空洞壁通常较薄[6]。(2)自身免疫性疾病，包括韦格纳肉芽肿、类风湿关节炎等。韦格纳肉芽肿常累及肺部，CT表现为双肺多发类圆形结节、肿块，可伴厚薄不均的空洞形成，环形空洞是特征性表现，病变呈游走性[7]。类风湿肺结节是类风湿关节炎少见表现，CT可表现为双肺多发结节伴空洞形成[8]。

图1胸部增强CT：双肺多发结节，结节内可见空洞形成(箭头所示)

本例患者临床表现为胸痛、咳嗽、咯白痰、痰中带血，无发热，胸部增强CT提示双肺多发空洞结节，血常规正常，CRP、PCT略升高，痰微生物学检查未见异常，1-3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖检测未见异常，T-SPOT弱阳性，考虑感染性疾病导致肺多发结节空洞可能性小。后经皮肺病变穿刺活检病理为肺腺癌，PET-CT提示双肺散在多发肿块符合肺癌，伴肺内肺外组织多发转移，患者肺腺癌诊断明确。

综上所述，临床上多种疾病可引起双肺多发结节和空洞表现，鉴别诊断时除了要重视影像学表现，还要结合患者年龄、病史、临床表现及检验指标，必要时完善病理组织学检查以减少漏诊、误诊。