李万川

老年人的骨科手术日趋增多，由于并发自身疾病及衰老过程中发生的器官生理功能改变的影响，老年人围手术期的死亡率显著高于青壮年，接下来让我们一起看看高龄病人手术麻醉相关问题。

1 老年人应谨慎选择麻醉药

1.1 吸入性麻醉药

由于功能残气量增加，吸入麻醉加深较慢，苏醒过程也会相应延长，最低肺泡有效浓度（MAC）随着年龄的增加逐步减低，40岁以后每10年减低4%，中枢神经系统的麻醉抑制效应增强。

1.2 静脉麻醉药

镇静药和麻醉性镇痛药的敏感性增强。高龄对依托咪酯、地西泮、丙泊酚的药效增强，半衰期延长。丙泊酚一般诱导剂量是2.0—2.5/kg，而60岁以上需1.5—1.75mg/kg，清除率也降低，因而维持量要减少，对阿片类的作用增效更显著，所以对高龄病人使用剂量减少50%。

1.3 局麻药

老年人局麻用药宜减少，可能是由于细胞膜通透性增加改变脱水，局部血流减少和结缔组织疏松，使用药物易于扩散所致。老年人硬膜外阻滞时因药液不易向椎间孔外泄而易于在椎间孔内扩散，故硬膜外局麻药宜减少。

1.4 肌松药

年龄对肌松药的影响主要决定于药代动力学，阿曲库胺是Holfman消除，所以很少受年龄增加的影响，琥珀胆碱为血浆胆碱酯酶水解，老年人的血浆胆碱酯酶活力明显下降，所以剂量也减少。维库溴胺大部分原型从胆汁排出，经肾脏占20%，所以高龄很少增加药效，偶尔作用时间延长。

总之，老年人的生理学改变导致对麻醉药的反应性增强，作用时间延长，所以用药剂量宜减小，同时由于循环减慢，导致药物起效时限延长，麻醉者常会误认为剂量不足而重复给药，出现药物过量而抑制呼吸循环，所以要加强监测，密切观察用药后的反应。值得提出的是老年人需要肌松药拮抗时剂量不减少，注意不良反应的防治。

2 高龄患者麻醉注意事項

老年不是手术麻醉的禁忌症。麻醉最糟糕的是严重的并发症

2.1 麻醉前评估

围手术期患者常有冠心病、心绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆。病情越严重，合并症数量越多，风险越大，死亡率越高。

（1）心血管系统评

心血管系统是老年人发生问题最常见的部位。老年非心脏手术患者围手术期发生充血性心力衰竭、严重心律失常、严重瓣膜病和急性心肌梗死失代偿的风险最大。除非是对生命构成威胁的紧急手术，否则应取消选择性手术以控制病情。对心电图异常、异位心律、心功能不全、高血压控制不平稳的患者，术前需详细检查和治疗。高血压患者关注血压控制的程度，如有必要可以进行24小时动态血压监测。高血压患者围手术期血压易波动。正常血压越高，麻醉过程中血管扩张或心肌抑制引起低血压的可能性越大，程度越严重。在轻度麻醉下，气管插管或其他手术也容易引起血压升高且越严重，对血流动力学的影响越大。心动过缓，术前小于60次/min，应进行阿托品试验，注意病态窦房结综合征，必要时安装临时起搏器。对心律失常患者行动态心电图检查，了解心律失常发生率与心率、发作规律及对血流动力学的影响。

（2）呼吸系统评价

麻醉前应注意老年人的危险因素，如吸烟、肥胖、原呼吸系统疾病、75岁以上的常规胸片检查，血气分析如①大量吸烟史②咳嗽或呼吸困难③70岁以上④肺部疾病⑤术后并发症⑥肥胖⑦胸腹部手术

（3）中枢神经系统的评价与准备

老年人常有不同程度的脑血管疾病，特别是高血压、糖尿病或颈椎病。麻醉期间，尽量保持血压在正常水平，避免大幅度波动。对于糖尿病患者，应将血糖控制在略高于正常水平，以避免术中低血糖。此类患者应尽可能在早晨手术，禁食时间不超过8小时。

（4）老年人用药问题

有一些老年人由于患有多种疾病，长期服用各种药物。麻醉前的访视应详细了解用药情况，如肾上腺皮质激素、抗高血压药物、抗凝剂、受体阻断剂、单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、降糖药物等。麻醉前必须维持治疗疾病所需的药物。

2.2 麻醉选择

老年人一般反应迟钝，应激能力差，对中枢抑制剂敏感。麻醉尽可能选择对生理干扰小，操作简单，易于控制，停药后迅速恢复生理功能的麻醉方法，具体的原则根据病人的体质情况及并存疾病的状态、拟行手术的种类、麻醉医师的经验技术及现有设备情况来权衡选择。一般而言对，对颈部上肢手术选局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，下肢下腹部手术可选用椎管内麻醉，上腹部、胸内、颅内手术选择全麻，对特殊情况如病人全身情况较差、估计术中可能有大出血、手术范围和难度大、对麻醉质量要求高的以全麻为主。

2.3 麻醉管理

要求生命体征处于正常生活状态或接近正常状态，维持重要器官功能，满足手术要求，抑制手术创伤引起的有害反射，提供足够的镇痛，避免麻醉过深引起的循环抑制同时术中也应注意麻醉过浅，以避免术中知晓。保持呼吸道畅通，防止缺氧和二氧化碳积聚。老年人对血容量不足和血容量超负荷耐受性差，尤其是心、肾功能不全患者应准确计算输液量随时进行调整。必要时进行中心静脉穿刺置管进行中心静脉压力监测，以指导输液。