患者男，66岁，主因“多关节疼痛4年，双手间断麻木红肿3年余。”入院于天津医科大学总医院。患者自2013年无明显诱因出现双膝关节肿痛，就诊于外院，CT示“膝滑膜炎”，予间断理疗对症，效果欠佳。2014年出现右手第1、2、3指麻木、疼痛，无肿胀，外院肌电图示：右正中神经远端潜伏期延长，感觉神经传导在腕部减慢，考虑“腕管综合征”，行“腕管综合征松解术”，症状可缓解。后逐渐出现双手掌侧皮肤发红及双手第1、2、3指麻木、疼痛，夜间明显，及双肩、肘、踝关节疼痛，无肿胀，外院B超示：左手多发屈指肌腱腱鞘滑膜炎，左腕正中神经受压，符合“腕管综合征”。并因皮疹行皮肤活检示：表皮角化过度，血管周围少量淋巴细胞、组织细胞浸润。2017.9就诊于外院，查血常规正常，ESR11mm/h，生化：白蛋白38g/L，球蛋白17g/L，余（-）。尿蛋白932mg/24h，行“左腕管松解术”，病理示：（腕管）肌肉及脂肪组织增生，局部粘液变性，纤维化及钙化，肌纤维横纹肌模糊，血管周围较多淋巴细胞浸润。患者自觉麻木症状稍缓解。后出现双手麻木疼痛症状反复及吞咽困难，为进一步诊治收入我院。自发病以来患者精神、睡眠可，有便秘，2-3天/次，尿量可，体重下降5kg。既往史、婚育史、家族史无特殊。体格检查：生命体征平稳，步入病房，口齿不清，皮肤无苍白、黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，口腔粘膜无溃疡，伸舌右偏，舌体肿大，可见齿痕，甲状腺未触及肿大，心肺无特殊发现，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双手掌侧皮肤发红，可见长约5cm纵行疤痕，双手指肿胀，增粗，双腕关节轻压痛，余关节无压痛、肿胀，双足跟部皮肤发红、增厚。

入院后完善各项检查：血尿便常规正常。血生化：白蛋白 42g/L，球蛋白22g/L，肌酐 62umol/L，尿蛋白1344mg/24h，免疫：ANA1：100斑点型，IgG 850mg/dl，IgA 61mg/dl，IgM 23mg/dl，补体C3 71mg/dl，CRP 0.13mg/dl，ESR 12mm/h，余抗体（-）。肌电图：运动传导：正中神经：左、右腕-拇短展肌运动潜伏期延长，Erbs点-腋点可见明显运动传导阻滞，腋点-肘-腕运动传导速度减慢，余（-）。尺神经：左、右腕-小指展肌运动潜伏期轻度延长，Erbs点-腋点明显运动传导阻滞，余（-）。感觉传导：左正中神经末端感觉传导未能检出确切波形，右正中神经感觉波幅明显减低，感觉传导速度减慢，尺神经感觉传导速度轻度减慢。胸部CT：多发微结节;骨ECT：双侧肩、肘、腕、膝关节及双手小关节处示踪剂浓集，不除外关节慢性炎性病变;骨密度：低骨量。血β2微球蛋白：3.51mg/L，尿β2微球蛋白：3.5mg/L，血清蛋白电泳：未见M蛋白带;血清免疫固定电泳：λ轻链弱阳性;血清游离λ轻链520mg/L;血清游离κ/λ=0.012，尿游离λ轻链455mg/L，尿游离κ/λ=0.062，尿本周氏蛋白电泳：λ轻链、λ游离轻链泳道发现异常单克隆条带，尿本周氏蛋白阳性，为λ游离轻链型。皮肤活检：真皮皮下组织轻度炎症浸润，可见均质团块状物质，考虑淀粉样变。刚果红染色（+），免疫组化λ（+），κ（-）。胸骨骨髓涂片：幼稚浆细胞比例14%，髂骨骨髓涂片：幼稚浆细胞比例17%，骨髓活检：可见多量浆样细胞，免疫组化Lysozyme多量细胞阳性，MPO部分细胞阳性，CD38和CD138多量细胞阳性，λ散在阳性，κ阴性，考虑多发性骨髓瘤。综上诊断为多发性骨髓瘤λ游离轻链型，继发性淀粉样变性，转入血液科，予RD方案（来那度胺25mg qn d1-d21、地塞米松20mg d1、2、8、9、15、16、22、23）化疗2个疗程复查胸骨幼稚浆细胞比例8%，髂骨幼稚浆细胞比例14%，改为VRD方案（硼替佐米2600ug d1、8、15、22+來那度胺25mg d1-21+地塞米松20mg d1、2、8、9、15、16、22、23）化疗1个疗程复查骨髓涂片：MM-CR，患者双手麻木、红肿均有所好转，并继续规律化疗。

分析与讨论：

本例患者以多关节肿痛起病，缓慢进展，逐渐出现双手麻木、红肿，体格检查可见舌体肿大，双手掌侧皮肤发红，关节压痛，结合肌电图，考虑腕管综合征^[1]。腕管综合征是最常见外周神经卡他综合征^[2]，约一半患者无特殊原因，或常见于颈椎病、糖尿病、肢端肥大症、妊娠、类风湿关节炎等人群中，女性占大多数，以及需要长期使用手为主的工种，另外在甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、脊髓空洞症、癌肿、血液透析、淀粉样变性等相关疾病中亦可出现^{[3， 4]}。本例患者病史较长，临床表现上无感染、中毒、慢性疾病等表现，本次经过全面系统的检查，未发现代谢性疾病、自身免疫病、肿瘤等系统性疾病的证据，检查发现尿本周氏蛋白阳性，为λ游离轻链型，进一步完善骨穿及刚果红染色诊断为MM继发淀粉样变性。

MM为一种B细胞的恶性浆细胞瘤，约占所有血液系统肿瘤的10%-15%，临床上常表现为贫血，高钙血症，骨侵蚀，肾功能异常，反复感染、外周神经病变等，诊断依赖于骨髓活检发现浆细胞瘤以及发现与疾病相关的器官损害^[5]。淀粉样变性发生在大约5%的多发性骨髓瘤患者中，临床上与类风湿关节炎所致的腕管综合征正中神经受累及对称性的腕及双手小关节受累表现类似，即使无明显临床特征，刚果红染色可作为诊断依据^[6]。淀粉样变性常表现为蛋白尿、室间隔肥厚、舌体肥大^[7]、皮肤色素沉着、顽固性胸腔积液、声音嘶哑、腕管综合征等，MM的病人合并腕管综合征强烈提示可能会有淀粉样变性^[8]。本例患者皮肤活检刚果红染色提示淀粉样变性，且免疫组化λ阳性，故考虑λ轻链型淀粉样变性。

治疗选择方面，MM为慢性进展、不可治愈性疾病，治疗方案的选择往往与疾病分期相关。无症状的意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）患者常常不需要治疗，这些约占MM患者的20%。无症状型MM出现病情进展的危险因素包括：浆细胞产生大量M蛋白、骨髓浆细胞比例增多、异常的游离轻链比例等，因此建议随诊间隔为2-3个月1次。当患者出现贫血、放射学改变的骨病、肾损害等临床表现时，则需药物干预治疗。近年来，沙利度胺、硼替佐米、来那度胺的使用已有效改善MM病人的预后^[9]。年龄小于65岁，无严重并发症的初治MM患者首选高剂量化疗（HDT）和自体干细胞移植（ASCT），而无法耐受HDT及ASCT的病人首选马法兰、强的松联合沙利度胺或硼替佐米治疗。继发淀粉样变性的MM患者与仅患MM和淀粉样变性病的患者相比，高剂量的马法兰及干细胞移植可能增加药物治疗相关的死亡率并降低完全缓解率，且预后更差，因此早期发现干预治疗显得尤为重要^[10]。

本例患者的诊断提示，以腕管综合征起病的淀粉样变性并不常见，且MM患者继发淀粉样变性常因症状不典型被忽视，对以腕管综合征为首发症状的患者，在筛查常见病因同时，应考虑到淀粉样变性可能，同时积极寻找证据，并考虑到MM继发淀粉样变性的可能。

诊治难点：

本例患者以腕管综合征，伴尿蛋白增多及舌体肿大，无其他特异性临床表现，临床上容易漏诊、误诊;

本患者病程中持续监测无高球蛋白血症，且MM继发淀粉样变性发病率低，也为进一步正确的诊断带来困难;

启示：

对于以反复腕管综合征为表现的患者，在筛查常见病因的同时，应考虑到淀粉样变性可能，注意取活检以明确;

MM继发淀粉样变性虽少见，但预后差，因此早期发现干预治疗尤为重要。

参考文献

[1]Ginanneschi F， Mondelli M， Cioncoloni D， et al. Impact of carpal tunnel syndrome on ulnar nerve at wrist： Systematic review[J]. Journal of Electromyography and Kinesiology， 2018，40：32-38.

[2]Cimmino M A， Grassi W， Cutolo M. Best practice & research clinical rheumatology. Imaging and musculoskeletal conditions. Preface[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol， 2008，22（6）：949.

[3]盧祖能， 李本红， 杜华， 等. 腕管综合征病因的复杂性（242例回顾性分析）[J]. 临床实用神经疾病杂志， 1994（1）：35-37.

[4]Solomon D H， Katz J N， Bohn R， et al. Nonoccupational risk factors for carpal tunnel syndrome[J]. J Gen Intern Med， 1999，14（5）：310-314.

[5]Laubach J， Richardson P， Anderson K. Multiple myeloma[J]. Annu Rev Med， 2011，62：249-264.

[6]Hickling P， Wilkins M， Newman G R， et al. A study of amyloid arthropathy in multiple myeloma[J]. Q J Med， 1981，50（200）：417-433.

[7]Kellner U， Grieshammer M. Chronic Tongue Swelling Due to Light-Chain Amyloidosis （AL） in Multiple Myeloma[J]. Deutsches Aerzteblatt Online， 2017.

[8]An N， Li X， Shen M， et al. [Clinical analysis of multiple myeloma-associated amyloidosis][J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2018，98（5）：365-369.

[9]Dimopoulos M A， Terpos E. Multiple myeloma[J]. Ann Oncol， 2010，21 Suppl 7：i143-i150.

[10]Girnius S， Seldin D C， Skinner M， et al. Short and long-term outcome of treatment with high-dose melphalan and stem cell transplantation for multiple myeloma-associated AL amyloidosis[J]. Ann Hematol， 2010，89（6）：579-584.

作者简介：

元绍苓（1989-）女，汉族，天津市，医师，硕士研究生，天津医科大学总医院，风湿免疫专业。