洪国标　宋利　全梓林　符霞　陈诚　崔冬梅　赵立艳　廖秋凤

【摘  要】目的：探索两种动静脉内瘘类型血栓形成使用尿激酶溶栓效果的影响因素，为提高溶栓效率提供理论依据。方法：回顾性收集2014年9月至2016年6月在我院血液净化中心维持性血液透析且动静脉内瘘血栓形成使用尿激酶溶栓的47例患者临床资料，根据溶栓治疗效果分为溶栓成功组和溶栓失败组。结果：移植物动静脉内瘘尿激酶溶栓成功率显著高于自体动静脉内瘘，P=0.033。年龄和首次溶栓成功有统计学差异（P<0.05），而性别、血管通路使用时间、开始溶栓时间、低血压等观察指标无统计学差异（P>0.05），没有统计学意义。结论：两种动静脉内瘘类型血栓形成使用尿激酶溶栓治疗均达到较好效果，且移植物动静脉内瘘溶栓效果优于自体动静脉内瘘，同时溶栓效果的影响因素较多，如年龄和管路堵塞时间等，因此在临床工作中需要加强内瘘术后功能监测及自我护理的健康宣教。

【关健词】血液透析;动静脉内瘘;堵塞;尿激酶;溶栓

【中图分类号】R45      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2020）09-0112-02

血液透析是维持终末期肾病患者的主要肾脏替代治疗方法之一，动静脉内瘘是血液透析患者最常用的血管通路，也是其赖以生存的“生命线”。有效保护内瘘，延长内瘘使用寿命是延长血液透析患者寿命的重要措施。动静脉内瘘血栓形成是最常见的并80年初外国学者首次报道应用尿激溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成以来，陆续有文献报道局部应用尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成，其成功率30 ～70不等^{[1 ～4]}。溶栓效果显著，应发症，有文献显示，动静脉内瘘血栓发生率可高达14% ～36%，是影响血液透析患者医疗安全的独立危险因素^[1]。如何迅速地恢复血管通路的通畅，对维持正常的血液透析至关重要。药物溶栓是最常用的方法。尿激酶作为丝氨酸蛋白酶，能够快速的分解纤维蛋白凝块^[2]，自用于动静脉内瘘栓塞再通治疗的临床效果理想，具有见效快、成功率高、副作用小等特点^[5]。为探索索两种动静脉内瘘类型血栓形成使用尿激酶溶栓效果的影响因素，为提高溶栓效率提供理论依据。本研究对我院血液净化中心2014年9月至2016年6月共47例血液透析患者发生动静脉内瘘堵塞，进行尿激酶溶栓治疗127例次，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选取我院血液净化中心自2014年9月至2016年6月动静脉内瘘血栓形成使用尿酶溶栓患者作为研究对象，共47例。本研究的纳入标准：①临床诊断内瘘血栓形成的患者。②经多普勒彩色超声确定内瘘血栓形成的患者。③内瘘血栓形成时间最短3.8h，最长48h的患者。排除标准：①有活动性出血及出血倾向或有凝血功能障碍的患者。②使用非尿激酶干预方法。③合并重大疾病如恶性肿瘤或重症高血压的患者。

1.2收集资料 透析患者一般人口學资料（年龄、性别等），血管通路类型（自体动静脉内瘘或移植物动静脉内瘘，血管通路使用时间（月），内瘘堵塞时间（h）），内瘘血栓形成的原因（低血压或按压时间过长），尿激酶溶栓治疗效果，并发症及药物剂量。

1.3判断动静脉内瘘血栓形成标准：经听诊内瘘杂音减弱或消失且经多普勒彩色超声确定内瘘血栓形成。

1.4尿激酶溶栓方法 患者平卧位，内瘘侧上肢平放消毒巾上^[5]。第一步：尿激酶50万U加入0.9%生理盐水注射液20ml稀释摇匀，用7 ～9号头皮针头连接5ml注射器2支，经临床诊断或超声定位后确诊血栓所在位置，分别在动静脉吻合口端穿刺，确定针头在血管内，能看到血液跳动反流为宜，连接微泵泵入2.5h，速度为10ml/h，外加远红外线持续局部照射。期间观察患者生命体征，观察穿刺部位及血管是否有疼痛，渗血，肿胀等不良反应，之后松开止血带触摸是否有震颤和听诊杂音。第二步：低分子肝素（克赛）2000 U 皮下注射。之后观察30min。根据血管恢复情况以确定患者第二天溶栓方案，如3d后仍不通则停止溶栓。

1.5溶栓成功判断标准：内瘘溶栓后听诊闻及杂音、触诊震颤恢复;彩色多普勒超声检查提示内瘘血管中有连续血流通过，血栓明显减少或消失;溶栓后可以完成一次透析治疗，血流量可以达到180ml/min以上。

1.6内瘘溶栓失败诊断标准^[4]：

75万单位尿激酶泵入完毕仍未溶通，内瘘仍未闻及血管杂音，内瘘超声检查未见连续的血流通过;内瘘处可闻及血管杂音，血管超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在 150ml/min以下。以上2种情况均为内瘘溶栓失败。

1.7 统计学分析

使用SPSS 21.0统计软件，本研究所有定量资料经正态性检验不符合正态分布，以中位数（25%分位数-75%分位数）表示，定性资料以例数（构成比%）表示。组间比较采用独立样本秩和检验或卡方检验，双侧检验P<0.05，认为组间差异显著。

2 结果

自2014年9月至2016年6月动静脉内瘘血栓形成使用尿酶溶栓患者作为研究对象，共47例（溶栓治疗127例次），其中36例溶栓成功（76.59%）。平均年龄65.0±14.80岁（范围29-90岁），男性25例，女性22例。使用自体动静脉内瘘的患者21例（44.61%），血管通路平均使用时间40.4（6.0-65.0）月，溶栓成功13例（61.90%）;使用移植物动静脉内瘘的患者26例（55.32%），血管通路平均使用时间17.5（3.0-24.0）月，溶栓成功23例（88.46%）。移植物动静脉内瘘尿激酶溶栓成功率显著高于自体动静脉内瘘，P=0.033。

溶栓成功组内瘘堵塞时间低于失败组，72%的动静脉内瘘在50（30-60）（万单位）尿激酶首次溶栓治疗时恢复通畅，只有10例（4.59%）患者在第二次溶栓治疗时成功。尿激酶使用最大剂量100.0（60.0-175.0）（万单位）。11例（23.40%）动静脉内瘘血栓形成与透中低血压有关。尿激酶溶栓治疗中2例（4.26%）发生出血，6例（12.76%）出现内瘘侧肢体肿胀，7例（14.89%）合并疼痛。

3 讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常见的血管通路类型之一，如何有效延长内瘘的使用寿命，保证患者的生存质量，是医务人员和患者面临的重大难题。内瘘血栓形成作为内瘘的常见并发症，可直接影响患者的生存寿命，因此，做好内瘘日常的监测与维护是至关重要的。从表1可知，我院中心使用尿激酶溶栓患者成功率达76.59%，未见严重不良反应，提示使用尿激酶溶栓治疗的临床可行性和实用性。在基本相同的例数基础上，自体动静脉内瘘溶栓成功率明显低于移植物动静脉内瘘溶栓的成功率，对比血管通路平均使用时间，自体动静脉内瘘患者远远大于移植物动静脉内瘘患者，血管通路平均使用时间的越长，血管钙化程度越明显，溶栓效果受到影响，而证实这一点还需进一步的考究。同时也有相关研究表明溶栓治疗效果可能与血栓形成的长度相关，但是由于病例过少，还需要进一步证实，这对于我们继续进一步的研究有重大指导意义。相比移植物动静脉内瘘，自体动静脉内瘘是使用范围更广，安全系数更高且经济适用的血管通路，做好内瘘术后功能监测及自我护理的健康宣教是非常重要的。年龄和首次溶栓的成功具有统计学差异，这与国内外的研究是有差异的，可能与研究对象的血管弹性，机体对尿激酶的敏感性有关，同时提示我们更要加强对年轻患者的健康教育。

从溶栓成功组和失败组分析可见，溶栓成功组内瘘堵塞时间低于失败组，这说明，无论自体动静脉内瘘还是移植物动静脉内瘘，内瘘堵塞时间越长，尿激酶溶栓治疗效果就越差，因此内瘘堵塞应早发现早诊断早治疗，从而达到满意效果。通过分析我们发现大部分患者在50（30-60）（万单位）尿激酶首次溶栓治疗时恢复通畅，只有极少部分患者在第二次溶栓治疗时成功，且尿激酶使用最大剂量为100.0（60.0-175.0）（万单位）。提示我们在临床中若首次使用尿激酶溶栓治疗效果不佳，则应慎重考虑是否进行二次溶栓，同时要严格控制尿激酶的使用剂量，避免造成患者的经济损失或尿激酶相关的并发症（出血，肺栓塞等），甚至是错过其他治疗方案的最佳时期。另外我们发现在尿激酶溶栓治疗中有患者发生出血、内瘘侧肢体肿胀以及疼痛的并发症，虽然数量不多，但应引起我们的重视，同时有将近四分之一的患者动静脉内瘘血栓形成与透中低血压有关。因此在治疗过程中应严密监测患者的生命体征以及是否有并发症的发生，并做好相应的应急处理准备。正确把握动静脉内瘘的维护方法，避免内瘘血栓形成后盲目溶栓治疗，掌握准确可靠的溶栓指征，能及时有效地延长内瘘血管的使用寿命，避免不必要的穿刺，保障患者安全。溶栓治疗后需要及时进行超声检查或血管造影，通过血管腔内介入治疗纠正血管狭窄，防止内瘘再次堵塞。溶栓后定期检测内瘘功能和透中压力变化趋势，可以及早发现问题并提前干预，延长内瘘寿命。

综上所述，尿激酶溶栓是维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成后有效治疗手段，可以快速恢复内瘘通畅，减少导管使用率，节约患者宝贵的血管资源，为后续腔内治疗赢得时机。尿激酶溶栓治疗值得在基层医院开展，特别对移植物内瘘溶栓治疗的效果更佳。临床工作中加强内瘘术后功能监测及自我护理的健康宣教是有效延长内瘘的使用寿命，保证患者的生存质量的关键。本研究结论还需要今后更大样本的随机对照研究验证。

参考文献

[1]马志芳，向晶，曾鹂，等. 动静脉内瘘超声引导下穿刺溶栓的疗效观察[J]. 中国血液净化， 2010， 09（10）： 574-576.

[2]方桂莲，张慧琴，王成付.尿激酶溶栓治疗内瘘栓塞的方法及护理[J].中国伤残医学，2012，20（220）：274-275.

[3]戎殳，叶朝阳，陈静，等.尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成[J].中同血液净化，2003，（2）.9：476—478.

[4]伦立德，孙红，李伟生，等.大劑量尿激酶溶栓治疗内瘘血栓形成[J].中国血液净化，2002，1（10）： 12-1 4.

作者简介：

洪国标（1984-）男，汉，广东广州，本科，主管护师，研究方向：血液净化护理技术。

基金项目：

中央高校基本科研业务费专项资金资助（2018MS24）;广东省科技计划项目（2015A020210071）