杨彬 邢君 王睿 杨海波 高晋南

[摘要] 乳腺癌是威胁女性健康的恶性肿瘤之一。以患者为中心的多学科模式（MDT）聚集多领域专家共同协作，综合制订个体化治疗，是目前肿瘤诊断治疗的最佳管理模式。MDT在乳腺癌的精确诊断、决策制订、随访管理、新技术研究等方面扮演着重要角色，而目前我国MDT实践尚处于摸索阶段，有待进一步完善和提高。高效的MDT团队，不仅可以帮助医务人员进步，还可以提高患者的生存率及生活质量。

[关键词] 乳腺癌;多学科模式;全程管理;新进展

[中图分类号] R473.73          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（b）-0054-04

The practice and new development of multidisciplinary team in the diagnosis and treatment of breast cancer

YANG Bin1   XING Jun2   WANG Rui2   YANG Haibo2   GAO Jinnan2

1.Graduate School， Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan   030002， China; 2.Department of Breast Surgery， Shanxi Dayi Hospital， Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan   030002， China

[Abstract] Breast cancer is one of the malignant tumors threatening to female health. The patient-centered multidisciplinary team （MDT） that gathers multidisciplinary experts to work together and formulates individualized treatments is the best management model for tumor diagnosis and treatment. MDT plays an important role in accurate diagnosis of breast cancer， decision-making， follow-up management， and research on new technologies. However， this model is still an exploratory stage in China and needs to be further improved. An efficient MDT team can not only help improve medical staff， but also improve patients′ survival rate and quality of life.

[Key words] Breast cancer; Multidisciplinary team; Whole course management; New development

癌癥研究的不断深入为乳腺癌的诊断和治疗提供了新的选择。随着肿瘤治疗越来越复杂，越来越需要多学科团队协同合作。英国卫生部对多学科模式（MDT）的定义为“不同医疗领域的专家在特定时间、特定地点，或通过远程、视频、电话会议，共同讨论患者的治疗决策，每位专家均可独立做出关于患者的诊断和治疗决策”[1]。一项源于39个国家关于乳腺癌MDT管理的Ⅲ期全球调查[2]显示，MDT已成为癌症管理的核心，但目前亚洲仅有1/3国家常规开展MDT。我国MDT实践仍处于摸索阶段，尚未形成统一的规范及运行模式，本文就MDT在乳腺癌诊治中的实践及新进展进行综述。

1 乳腺癌MDT的发展及职能

1.1 乳腺癌MDT的发展

Fisher等[3]的研究使人们对乳腺癌有了新的认知，乳腺癌作为一种全身性疾病，早期需要综合性及全身性的管理及治疗。目前以手术为中心，辅以化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗的综合治疗模式使得乳腺癌的复发率及死亡率显著降低。但是单一学科无法满足乳腺癌的诊疗需要，乳腺癌患者的最佳管理模式需要不同领域的专家共同协作，MDT应运而生。

MDT已成为多个国家乳腺癌治疗的重要组成部分[4]。1973年，美国加州大学洛杉矶分校建立乳腺中心，对乳腺疾病患者提供高质量与及时的多学科评价和管理，为MDT的发展奠定了基础[5]。1988年英国国家癌症计划开展和推动乳腺癌筛查，强调MDT团队在乳腺癌管理中的重要性，并建议所有患者均应由专业团队进行评估[1]。1995年美国癌症委员会和美国外科医生学会认为MDT团队是患者管理和预后中必不可少的一部分[6]。2000年澳大利亚引入乳腺癌MDT作为国家示范项目，参与专家认为乳腺癌MDT可作为患者管理的有效方式[7]。

1.2 乳腺癌MDT的职能

乳腺癌MDT团队包括乳腺外科，肿瘤内科，病理科，影像科（超声、钼靶、磁共振、核医学），放疗科和乳腺专科护士。根据具体情况也可包含药物治疗专家、遗传学家、物理治疗师、心理学家、整形外科专家、营养师、社会工作者等。会议在固定的时间及地点举行，对病例（新发病例、复发病历及随访病例）进行讨论，提出诊疗建议。MDT作为一个多学科治疗平台，可为疾病进行正确、快速诊断，加强学科间交流，准确收集数据，并为患者提供必要的治疗。

2 乳腺癌全程管理过程中MDT的应用

2.1 MDT在乳腺癌诊断中的应用

综合治疗是以精确诊断为前提，诊断过程包括首诊临床咨询、影像学检查、肿物穿刺、最终确诊，此过程需要结构合理，协调一致的MDT团队共同努力。Zekri等[8]对550例乳腺癌患者进行分析，患者从首诊到接受治疗的等待时间约为46 d，而MDT引入后，时间缩短到20 d。研究者[9]认为MDT可有效减少患者的转诊时间、专科医生的等待时间，极大程度地节约时间资源，且数据表明引入MDT后诊断标准并未受到影响。2013年MD安德森癌症中心在美国肿瘤学会报告中指出，MDT的引入有效地提高了诊断效率，明显改善了临床指标[10]。

MDT可对三级医疗中心病例的有效性进行评估。该项目最早研究来源于宾夕法尼亚大学。研究显示，校内MDT与校外管理计划不一致比率达43%，经MDT讨论后有31%的患者接受进一步检查[11]。一项对5629例患者在MDT下接受第二诊断的病例分析中显示，仅有2.3%的患者存在诊断分歧[12]。Charara等[13]在对503例患者的调查中发现，MDT可帮助患者精确诊断，优化治疗效果。

2.2 MDT在乳腺癌决策制订中的应用

最佳决策的制订取决于多种因素，包括适当信息的提供、良好的团队合作、核心成员的出席和有效的领导[14]等。MDT会议开始前将患者相关资料整合，既有助于讨论决策，又可留出充分的时间用于讨论复杂病例。保护时间和结构化讨论过程会减少MDT过程中遇到的障碍[15]。

医学伦理学强调患者有充分了解病情和参与决策制订的权利，且大部分癌症患者希望了解病情并参与治疗过程。患者参与MDT决策制订过程，有利于提高其治疗依从性。但是，医生必须调整医学术语来描述病情，一定程度上限制了MDT的沟通和讨论。德国一项对8893例癌症患者的调查发现，只有800例左右的患者被邀请参与MDT讨论，其中只有一半患者真正参加了讨论，最后87%的参与者表示不后悔参加MDT讨论[16]。与乳房全切的患者比较，行保乳手术的患者更愿意参加MDT讨论，原因可能是全切患者对于疾病的复发更焦虑;另外，年轻患者更希望充分知晓病情，参与决策制订。值得关注的是，患者参与MDT讨论的做法需要进一步研究，特别是患者参与MDT的组织方法及利弊。

乳腺专科护士在20世纪70年代初具雏形，此后不断演变和发展，目前英国已将专科护士作为核心成员纳入MDT。专科护士可为患者提供适当的医疗服务（患者需求、心理支持、协调护理）。在决策制订过程中，若未及时关注及考虑患者的共病状况、心理社会问题，将严重影响患者的临床疗效。因此，专科护士在MDT的临床决策过程中发挥着重要作用[17]。但也有研究显示，护士在MDT讨论中的参与度有限，常常被忽略或会议上不发言。加拿大学者对34个中心的横断面研究显示，缺少主要成员将影响决策制订[18]，鉴于护士是MDT的关键工作者，需要急切解决此类障碍，确保专科护士在MDT讨论中拥有平等的发言权。

2.3 MDT在乳腺癌随访中的应用

世界卫生组织认为，如果早期发现并充分治疗，乳腺癌患者可以获得较高的无病生存率，甚至是治愈。乳腺癌在治疗后长期生存阶段可视为慢性病过程，对于多数患者来说，虽然已经完成了治疗，但恢复过程可能并没有结束。医务人员需要通过随访关注并改善患者的长期生活质量，帮助他们重新适应正常生活。由于疾病本身或治疗副作用影响患者的身体功能和心理状态，除抗肿瘤治疗外，还需要MDT的支持治疗[19]。意大利学者的纵向研究表明，即使在治疗完成后，仍有30%～40%的患者经历痛苦（焦虑、抑郁、恐惧复发）或长期身体不适（疼痛、疲劳），严重干扰后续正常生活。此时，MDT肿瘤心理学家应对上述患者进行及时干预，减少患者治疗后及随访过程中的痛苦，提高其自我管理意识及自我效能感[20]。

3 乳腺癌MDT新发展

3.1 辅助决策制订

发达国家对MDT的管理有较完善的指南指导，作为发展中国家常因经济因素和有限的医疗环境制约，导致其未执行MDT讨论的治疗方案。2017年牛津大学研制出智能决策辅助系统（clinical decision-support systems，CDSS），将患者的临床病理信息整合之后制订治疗方案[21]。印度学者对638例癌症患者的决策制订方案进行对比，结果提示智能系统与MDT讨论的一致率为93%，且在资源有限的环境下，CDSS可用于临床實践，提高患者的依从性[22]。

3.2 电子信息系统

Güler等[23]讨论为多学科会议建立一个专用的、完全计算机化的、可互动的、必要的系统。该系统允许输入、更新和维护患者所有的相关信息及会议程序，能够链接和存储所有重要的成像，如影像学资料、病理切片及图文信息等。

3.3 决策质量评估

Jalil等[24]发现MDT的决策质量主要取决于所提供的信息质量和团队流程质量。通过问卷对MDT会议的专业人员调查获取信息，包括患者的信息质量，对患者评价的学科贡献质量，团队获得患者治疗建议的能力;使用观察评定量表观察决策指标[25]综合评定，可以达到提高MDT中团队工作效率，改善患者临床结果的目的。

3.4 远程/视频会议

为克服时间和地理位置的障碍，远程/视频会议正迅速成为地方或基层医院MDT的工作模式，促进决策制订与学术交流。与会面方式比较，远程/视频会议虽然在时间和成本方面具有明显的优势，但实现高质量的专家对话和病例展示还是要取决于投资的基础设施。同时，远程/视频会议还可帮助团队重点关注的复杂病例进行探讨，招募可能符合临床试验条件的患者[26-27]。

4 乳腺癌MDT的困难

我国现阶段的医疗水平仍然存在严重的地区差异，同时与MDT相关的流程规范尚未制订标准准则，实际工作开展中可能会遇到一系列问题。例如：不同职能科室的专家缺乏交流沟通;工作时间压力大影响出席率;乳腺专科护士参与度较低;患者对于多学科认识程度不高未按建议规范执行治疗等。因此，需要加强多学科医护沟通与患者教育，为患者提供全程优质管理。

綜上所述，目前，国内外临床实践指南均将MDT作为乳腺癌管理的首选方法。MDT为专业教育提供平台，并有机会确定符合临床试验条件的患者。对于患者而言，MDT可缩短干预时间，改善治疗满意度，提高患者的生存率。遵循循证医学证据制订治疗方案，可最大程度为患者提供高效、便捷的医疗服务，提高诊疗效率，使医疗资源达到利用最大化。

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（收稿日期：2019-03-08  本文編辑：任   念）