张红梅

摘  要：近年来，随着人口老龄化，膝关节骨性关节炎与日俱增，人工全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA），是治疗膝关节骨性关节炎，缓解膝关节疼痛、重建膝关节功能的主要手段之一。全膝关节置换术后的伤口会有大量的引流液，术后关节肿胀程度高，疼痛严重。冷疗在临床上已广泛应用。特别是对全膝关节置换术后的患者，但是冷疗的时间还没有一个科学统一的共识。由于TKA术后24h内是出血最多的时间，而72h是肿胀最明显的时间，故本研究通过比较术后患者持续冷疗24h和72h的时间对术后伤口引流量、肿胀程度、VAS评分及膝关节活动度等指标的影响进行对比，旨在探讨最佳的术后伤口冷疗时间，以促进患者康复。

关键词：人工全膝关节置换术;冷疗时间;护理

1资料与方法

1.1一般资料

选取某三级甲等医院骨一科2016年3月～2017年3月进行人工全膝关节置换术患者66例，33例行左全膝关节置换，33例行右全膝关节置换。纳入标准：①年龄56～78岁;②符合单侧全膝关节置换术适应证;③语言沟通能力、认知能力正常;④患者知情同意;⑤患者术前完善各项检查，出凝血时间和血小板计数均在正常范围。⑥手术顺利完成。⑦两组患者均由同一组医师进行手术。排除标准：①膝关节翻修，双膝一期置换，类风湿关节炎，凝血功能障碍。②合并恶性肿瘤;③术后严重并发症;④精神障碍。按随机数字表法分为实验组和对照组各33例，实验组：男性18例，女性15例，年龄56～78岁，平均（63.7±7.9）岁;对照组：男性16例，女性17例，年龄61～76岁，平均（65.5±8.0）岁。2组患者性别、年龄、体格差异比较均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

手术结束后，患者返回病房，在患肢膝关节下垫一软枕，使膝关节屈曲10°～15°，膝关节表面上给予自制驼袋式冰套，冰套选用易吸水、柔软性好、易于清洗的方形毛巾裁缝制成长10cm，宽18cm，制成形状如无菌手套套袋的样式，中间两条边不缝合。冰套两个袋口距离大约4～5cm，与膝关节表面宽度大小一致，在冰套两侧的口袋内分别放入两袋特制冰袋，特制冰袋用输液的0.9%氯化钠500ml，然后放入冰箱制作成冰袋。冰套两侧的冰袋自然地垂置于膝关节两侧，使得两侧重量相同、力量相等，易固定稳妥，不会因为两侧力度不均匀而使冰袋移位。在放置冰袋时，注意要让冰袋能稳定且充分接触患肢膝关节两侧，以保证有效冰敷。冰袋每3h更换一次，如融化立即更换。使用中要严密观察皮肤温度、感觉、颜色、末梢血运，仔细听患者主诉，防止局部冻伤。由同一管床护士进行观察，并评估及记录术后伤口疼痛、引流量、肿胀及膝关节活动度的程度。在相同操作方法上实验组采用冰敷72h;对照组采用冰敷24h。

1.3观察指标

1.3.1术后引流量

2组患者术后均在术区放置引流球，引流管均放置72h，按照引流球上的刻度严格记录引流量数值，精确到个位。

1.3.2肿胀程度测定

采用围度法，术后72h使用软尺进行测量，测量时患者膝关节处于0°位置水平放置，以髌骨中点为起点绕膝关节一圈，反复测量3次后取平均值。

1.3.3疼痛程度测定

采用视觉模拟评分法（简称VAS）在72h后的患者进行疼痛评分。具体做法是：一根10cm尺子，尺子的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在尺子上划一记号，表示疼痛的程度。

1.3.4膝关节活动度测量

手术后72h使用量角仪进行测量，屈膝角度为患者能忍受的最大屈膝角度，并且屈膝角度为患者自主运动产生，每次测量时反复测量3次，取平均值。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1  2组患者引流量的比较，见表1。

2.2  2组患者术后肿胀程度，关节活动度及VAS评分的比较，见表2。

3讨论

3.1冷疗能够明显减少术后伤口的渗血

TKA这种修复手术创伤性较大，而且围手术期的失血量也比较多。通过一些学者进行统计，行单侧TKA的失血量预计会在600～1200ml左右，术后输血率可达42.1%～73.6%。如此大量出血主要包括了术中组织创面出血和术后的渗血两大方面。而护理能够干预的主要就是在术后的渗血方面。有学者研究，冷疗能够明显减少术后的渗血，这与本研究相符。而冷疗72h减少TKA出血较冷疗24h效果较好的原因笔者认为主要包括：①TKA手术创面较大，膝关节周围有着非常丰富的血管网，微小血管出血明显，而72h较长时间的冷疗能明显降低局部温度，刺激皮肤冷感受器，经局部交感反射使其毛细血管收缩，甚至将断端凝结，故而减少术后的渗血。②TKA手术创面大，组织损伤明显，可促使术后纤溶系统亢进，而72h较长时间的冷疗可使局部温度下降，进而影响凝血系统，减少渗血。

3.2冷疗能够明显减少术后伤口的疼痛

在TKA术后经常见到的症状之一就是患肢肿胀、疼痛，其主要原因则是手术损伤使得组织内组织胺、缓激肽、前列腺素等炎性介质所释放，进而导致组织出现反应以及炎性细胞渗出;同时导致组织创面毛细血管网出现破裂，有血液以及组织液在组织间隙流入或渗入，而且没有立即消除导致肿胀发生。因为患肢随着手术创伤及肢体肿胀导致疼痛，还会引发肌肉的反射性痉挛，其能够导致静脉回流障碍，进而使血管壁扩张，增加其通透性，又使组织水肿加重。如果术后患肢肿胀、疼痛将使得患者术后的膝关节功能锻炼不能及早进行，则非常不利于康复，进而使患者住院天数延长。冷疗是在这一问题下当前临床上经常运用的方法，采取有效冷疗不仅可减少术后出血，还可减轻术后疼痛及关节肿胀。Adie等纳入11项总病例数为793例进行Meta分析，发现持续性冷疗在减轻疼痛和消除水肿方面有效。本研究中通过有效的冷疗，使得实验组患者在早期的肿胀程度及疼痛评分均优于对照组，其可能原因包括：①较长时间的冷疗可收缩局部毛细血管、减缓血流速度，降低毛细血管渗透性、减少组织液外渗，从而减轻肿胀。②组织肿胀引起组织张力的增高是引起疼痛的另一个重要的原因，冷疗可通过减轻局部肿胀来减轻局部的疼痛。③较长时间的冷疗使局部代谢减慢，降低细胞代谢，从而减少炎性介质释放，从而减轻疼痛。还有学者认为冷疗法可作用于外周神经，提高局部痛觉阈值，抑制肌肉牵张反射和肌痉挛，起到缓解疼痛的作用。

3.3冷疗的时间选择

有研究表明，与短时间冷疗相比，长时间冷疗有着更加的疗效。虽然短时间冷疗能使小血管痉挛，降低局部出血，然而膝关节周围温度较高的组织当结束冷疗后，则会向冷敷部位的浅层迅速传递热量，促使其不断升温。另外，在神经反射的作用下，浅部组织血管的收缩能够迅速变为舒张状态，从而到时小血管会出现二次出血，将局部肿胀和疼痛不断加重。持续冷疗能够使血管痉挛时间延长，降低局部出血，对减轻局部肿胀非常有利，使因肿胀而引起的疼痛所环节。其能够与本研究的结果所一致。但长时间冷疗能够到时皮肤被冻伤，或者损伤神经，进而使得淋巴回流障碍，使肢体远端更加肿胀，以至发生缺血坏死的现象。 基于此，在冷疗前一定要对患者的病史详细询问，在冷疗过程中还应注意掌握冷疗温度、循环压力及治疗时间，从而及时更换冰桶内冰块。一旦患者发生皮肤痊痒、潮红、水肿、荨麻疹等情况，则一定要及时终止治疗。而发生寒战、心动过速、血压下降、虚脱等情况时，则应立即将冷疗中止，进而平臥休息，注意保暖，喝热饮料。在冬季对冷疗运用时一定要注意其他部位的保暖，同时还应注意环境湿度。

本研究通过对TKA术后24h和72h持续冷疗效果研究，表明72h持续冷疗可明显减少术后引流量，减轻局部软组织肿胀，降低术后疼痛，值得临床护理推广应用。

参考文献

[1]李益平，张颖.不同角度股四头肌等速肌力训练对全膝关节置换术后膝关节功能的影响[J].天津医药，2016，44（1）：91-93.