毛长兴，程凤能

(灵台县中医医院康复科，甘肃 灵台 744400)

脑卒中后认知障碍(post-stoke cognitive impairmeny, PSCI)是脑卒中后最常见的后遗症之一，数据统计显示约50%～75%的脑卒中患者存在不同程度、不同形式的认知障碍[1]。其主要症状为：专注力障碍、记忆障碍、执行功能障碍等。这些症状使患者对周围环境产生适应性障碍，制约了患者躯体运动功能的康复，严重影响患者的日常生活能力及生命质量[2]。因此有效的改善脑卒中后认知障碍，是促进脑卒中患者全面康复的关键。目前,PSCI的主要治疗方法包括：人工认知训练、物理治疗、药物治疗等，其中针刺治疗和康复训练是目前临床主要的治疗方式，有研究[3-4]表明：头针治疗可明显改善患者认知功能，且效应可持续存在。此外，现代康复训练对伴有认知功能障碍的脑卒中患者的认知功能有一定的改善，并且对患者日常生活能力的提高具有一定的促进作用[5]。但单一治疗方式多存在一定程度的治疗局限性[6]。2016年1月—2017年3月，笔者采用头针结合现代康复训练治疗脑卒中后认知障碍39例，总结报道如下。

1 一般资料

选择甘肃省灵台县中医院康复科收治的PSCI患者78例，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。两组一般资料对比，差别均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2 诊断标准

按照《各类脑血管疾病诊断要点》[7]中“脑卒中”的诊断标准；并经颅脑CT扫描或磁共振成像(MRI)检查，明确诊断为脑梗死或脑出血。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上脑卒中诊断标准；②经蒙特利尔认知评估基础量表(MoCA)评定，确诊存在认知障碍，且认知障碍发生在脑卒中之后；③病程在15 d～5个月内，年龄18～75岁，男女不限；④患者意识清楚，生命体征平稳；⑤患者或家属同意配合完成本研究所有治疗方案，并签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①颅脑外伤、颅内占位性病变等非卒中疾病引起的认知障碍；②接受过其他治疗方式；③脑卒中前发生认知障碍；④有精神病史；⑤依从性差，不能配合完成所有治疗者。

4 治疗方法

治疗组和对照组的患者，均根据自身的基本情况(检查结果)给予调控血压、血糖、调脂稳斑、改善循环、抗血小板聚集等针对性的基础药物治疗[8]。对照组在基础治疗的基础上予以现代康复训练治疗，具体包括：①常规康复训练，如步行训练、站立平衡训练、坐位平衡训练等；②认知功能训练，记忆力训练(背数、短文复述、词语配对等)，注意力训练(猜游戏、视觉跟踪、电脑游戏等)，计算力训练(设计一些日常生活中常见的由简到难的算数运算问题让患者计算，如模拟在商场买东西)，执行及解决问题能力训练(设计一些日常生活中常见事件让患者解决，如日程安排、物品归类等)，视觉空间结构能力训练(设计一些与重塑空间图形的任务让患者反复练习，如棱镜训练、临摹各种立体图象等)，语言功能训练[9]。1 d 训练1次，每次3 h，每周训练5 d，10次为1个疗程。治疗组在对照组治疗基础上予以头针治疗。取穴：顶中线(百会至前顶)，额中线(神庭向前引长3 cm线)，健侧顶颞前斜线(前顶至悬厘)，健侧顶颞后斜线(百会至曲鬓)，额旁1线(双侧，眉冲向下沿经络引长3 cm线)，额旁2线(双侧，头临泣向前引长3 cm线)。操作方法：穴位皮肤常规消毒，选用直径0.25 mm，长25 mm(1寸)的一次性无菌毫针(由苏州医疗用品有限公司生产，批号 180452)，针身与头皮成15°，快速进针至帽状腱膜下，然后使针身与头皮平行，得气后(深度30 mm左右)施以捻转平补平泻手法操作，捻转频率 180～200次/min，每根针捻转1 min，留针6 h。留针初期的1 h，每25 min行针1次，后每2 h行针1次，直至出针。1 d 1次，1周治疗5次，10次为1个疗程，两组均治疗3个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

5.1 认知功能障碍程度的评估

采用蒙特利尔认知评估量表(montrealcognitive assessment，MoCA)分别测定患者8个认知领域(记忆、注意与集中、执行功能、语言、计算力、定向力、视空间技能、抽象思维)的11个项目的得分来以评估患者认知障碍程度，量表总分30分。MoCA分值≥26分为正常，﹤26分为认知功能障碍[10]。

5.2 日常生活能力的评定

采用改良Barthel指数(modifled barthel index，MBI)量表，测定包括进食、穿衣、洗澡、修饰、用厕、大小便控制、行走、床椅转移、上下楼，共10项内容，以评定患者的日常生活能力，量表总分100分，总得分越高，表示日常生活能力越强[11]。

6 疗效判定标准

按照参考文献[12]的标准。显效：MoCa得分较治疗前提高≥20%。有效：MoCa得分较治疗前提高12%～19%。无效：MoCa得分较治疗前提高<12%。有效率=(显效+有效)/每组总数 ×100%

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表2。两组对比，经Ridit分析，u=2.18，P<0.05差别有统计学意义。

表2 两组脑卒中后认知障碍患者疗效对比

8.2 两组治疗前后MoCA量表评分对比

见表3。

组 别例数治疗前治疗后治疗组3916.78±3.0227.08±3.62**##对照组3917.14±2.7820.76±3.17**

注：与同组治疗前对比，**P<0.05；与对照组治疗后对比，##P<0.05

8.3 两组治疗前后MBI量表评分对比

见表4。

组 别例数治疗前治疗后治疗组3935.76±4.4974.08±5.62**##对照组3934.86±5.0858.76±6.12**

注：与同组治疗前对比，**P<0.05；对照组治疗后对比，##P<0.05

9 讨 论

现代医学认为：PSCI多由脑血管危险因素、明显或不明显脑血管病引起，属于血管性认知障碍[13]。认知障碍会制约患者对周围环境的适应力，进而严重影响患者的躯体运动功能及日常生活能力。有研究[14]表明：PSCI对患者日常生活能力的影响远远超过对躯体运动功能的影响，因此积极有效的治疗PSCI 是促进卒中患者后期全面康复的关键。认知是认识和知晓事物的过程，包括感觉、知觉、记忆、理解和智力方面的能力[15]。PSCI患者吸收、处理和利用信息的能力明显低于正常人，本研究在常规康复训练的基础上，针对认知障碍，给予患者多种感知觉(视觉、听觉、触觉等)刺激训练，通过改善患者大脑功能及认知能力，提高日常生活能力。现代研究表明：现代康复治疗介入越早，越有助于改善患者脑功能及日常生活能力[16-17]。现代康复训练通过对大脑的刺激和强化训练，提高PSCI患者的认知功能；头皮针治疗通过行气血，和阴阳，整体调节大脑功能，强化了康复训练的治疗效果。

脑卒中又称中风，认知障碍是影响中风患者平稳期全面康复最棘手的问题之一，根据古代文献记载:PSCI在传统医学中并没有与之相应的病名，根据其临床表现以及病因、病机分析，其可归属于中医学“痴呆”“呆病”范畴，根据《黄帝内经》等中医古文献，其原因多因瘀血痰浊等痹阻于大脑，或精血亏虚，脑神失养，神机失用引起，病位在脑，涉及肝、脾、心、肾等脏腑，临床多表现为虚实夹杂。本研究采用头皮针治疗，针刺部位为大脑额叶与丘脑背侧核所构成的觉察系统功能区在体表相对应的投影。该功能区与人思维活动和智力表现密切相关，是精神活动的中心[18]，故针刺所选穴区不但可改善患者的精神觉察功能，且因脑部血管丰富，针刺该部位，可改善脑血流的供应，提高脑细胞的代谢功能，有助于患者的康复。

从本研究结果可以看出，头针结合现代康复训练治疗PSCI，能升高MoCa积分以及MBI 积分，且治疗组优于对照组(P<0.05)；治疗组和对照组有效率分别为97.44%、64.1%，治疗组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。

综上所述，头皮针结合现代康复训练治疗能够改善PSCI患者认知功能，提高患者日常日常生活能力，而且临床疗效优于单纯现代康复训练。