张巍　黄政宇　张景昆

【摘  要】腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。患者一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率84%。而大量腹水或顽固性腹水患者预后及未来的发展趋势更差。肝硬化腹水及并发的自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征（HRS）是肝硬化晚期常见的临床问题。中华医学会肝病学分制定了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》。为使其能被更好的理解并服务于临床，本文就指南中涉及抗菌素方面做一解读。

【关键词】肝硬化;腹水;抗菌素治疗

【中图分类号】R5      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）03-0228-01

1 腹水的分级与分型

任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200毫升时，称为腹水。腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性、肾源性、营养不良性和结核性等。对于非门脉高压性腹水如心源性、肾源性及其他原因的腹水因为在治疗原则方面不尽相同，应参考其他相应专科标准。临床上根据腹水的量可分为3级。1级只有通过超声检查才能发现，腹水位于各个间隙深度<3cm。2级常有中度腹胀和对称性腹部隆起，超声下腹水深度3cm～10cm。3级患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成;超声下腹水占据全腹腔，深度>10cm。临床医生可根据超声检查结果和患者的查体情况进行分级评估。根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。2014年国内学者报告了肝硬化顽固型腹水的参考诊断标准：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少1周或间断治疗性放腹水（4000～5000ml/次）联合白蛋白（20～40g/d）治疗2周腹水无治疗应答反应;（1）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。

2 腹水性质的判断

在病因诊断方面，对于既往无肝病史初次就诊的腹水患者，检测同日血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于判断腹水的性质和病因诊断。SAAG與门脉压力呈正相关。SAAG>11g/L的腹水为门脉高压性。常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。其特异性和敏感性均优于既往根据漏出液和渗出液来判断腹水性质的方法。对于新出现的腹水以及2、3级腹水患者，入院时应做腹腔穿刺行常规腹水检查，疑似感染者还要行腹水培养，包括需氧菌和厌氧菌培养，且要在床旁严格无菌操作的情况下留取标本并立即送检。培养应尽可能在应用抗生素之前进行，但患者在就诊前已经用过抗生素，而临床又怀疑腹腔感染，仍要行细菌培养。腹水细菌培养阳性率较低，一般在20%～40%。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10～20ml。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加PMN吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数<500×10⁹/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×10⁹/L，即使患者无任何症状，也应考虑SBP。

3 肝硬化腹水治疗的原则

治疗目标：腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。一线治疗包括：（1）病因治疗;（2）合理限盐（4～6g/d）及应用利尿药物[螺内酯和（或）呋塞米];（3）避免应用肾毒性药物。二线治疗包括：（1）合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等;（2）大量放腹水及补充人血白蛋白;（3）经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）;（4）停用非甾体抗炎药及扩血管活性药物。三线治疗包括：（1）肝移植;（2）腹水浓缩回输或肾脏替代治疗;（3）腹腔-引流泵或腹腔静脉分流。

4 自发性细菌性腹膜炎（SBP）

SBP是终末期肝病患者常见并发症（40%～70%）。肝硬化腹水患者住院即行腹腔穿刺检测，SBP发生率约27%，有SBP病史的肝硬化患者12个月内的SBP复发率高达40%～70%。SBP可迅速发展为肝肾功能衰竭，致使病情进一步恶化，是肝硬化等终末期肝病患者死亡的主要原因。国内报道，体温、腹部压痛、外周血中性粒细胞百分比、总胆红素、腹水PMN计数5个指标联合对早期筛查无症状SBP具有一定的应用价值。SBP患者出现以下任何2条临床表现或实验室异常认为是重症感染：（2）高热、寒颤，体温>39.5℃ ;（2）感染性休克;（3）急性呼吸窘迫综合征;（4）不明原因急性肾损伤3期;（5）外周血白细胞>10×10⁹/ul;（6）PCT>2ng/ml。另外，腹水培养阴性的中性粒细胞增多性腹水和中性粒细胞不增高单株细菌性腹水过去认为细菌性腹水大多无症状，无需治疗，但一些研究发现其住院病死率均与SBP及CNNA相似。现认为有症状的细菌性腹水需要采取与SBP同样的治疗方法;而无症状的细菌性腹水患者仅是短暂的细菌定植。

5 SBP的抗感染治疗

SBP早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战。住院48h以后出现SBP认为是院内获得SBP。对于社区获得性SBP，其经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗菌药物。针对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗，应根据当地微生物学调查结果来确定，需要使用包含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，对葡萄球菌、肠球菌耐药率较低的为万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。针对常见真菌如白念珠菌耐药率较低的为伏立康唑、氟康唑和两性霉素B等。多重耐药及泛耐药致病菌感染的病死率更高。为了尽量减少细菌耐药性，谨慎的做法是限制预防性应用抗菌药物。

总之，对肝硬化SBP及顽固型腹水的防治根据患者腹部症状、体征（如发热、腹部疼痛或压痛等）或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征。无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物。在医院环境和（或）近期应用β-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗。腹水PMN计数<250个/ml，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛也应接受经验性抗感染治疗。肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重，密切观察药物不良反应。利福昔明可预防SBP反复发生。