张 文 李晓燕 陈思凯 谷智越 冷金花

北京协和医学院 中国医学科学院北京协和医院(100730)

子宫内膜异位症是一种常见良性疾病，累及10%～15%的育龄期女性[1]。其中卵巢最易被异位内膜侵犯，形成卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)，约20%～40%子宫内膜异位症患者合并巧克力囊肿[2]。卵巢巧克力囊肿的治疗主要分为药物治疗及手术治疗，手术治疗又包括保守性手术及根治性手术。保守手术的主要缺点在于术后复发。有关文献报道，腹腔镜术后巧克力囊肿的复发率为19%～50%[3-5]。识别具有复发高危因素的患者，可以指导围手术期的处理，进而减少复发的风险。本研究的提出基于如下两方面：第一，巧克力囊肿的主要临床表现之一是痛经，但是尚有一部分患者并无痛经表现，现有研究都集中于研究巧克力囊肿的临床特点等[4，6-10]，但是并未针对无痛经的巧克力囊肿这一特殊群体进行研究；第二，复发是巧克力囊肿保守性手术的主要顾虑，目前有关复发的研究，随访时间大多不超过5年。基于上述两点，本研究选取无痛经的巧克力囊肿患者且随访时间超过5年者作为研究对象，探讨临床特点及随访结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：①2008年11月—2012年12月在本院行卵巢子宫内膜异位囊肿手术的患者；②病理证实为卵巢子宫内膜异位囊肿；③无痛经；④有完整手术记录(异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度等， 从而判定r-ASRM分期)；⑤随访满5年。排除标准：①合并卵巢恶性肿瘤、交界性肿瘤；②双侧附件切除术。本研究获得了北京协和医院伦理委员会的批准，所有患者知情同意。

1.2 研究指标

收集每位患者的如下信息：年龄，孕次、产次、身体质量指数(BMI)、主诉、是否有性交痛、是否有慢性盆腔痛、是否有排便痛、是否有肛门坠胀、是否有术前不孕、CA125水平、既往是否有巧克力囊肿手术史、既往是否有盆腔手术史、是否术前用药、囊肿侧别(单侧或双侧)、囊肿最长径(如果为双侧巧克力囊肿，则取双侧囊肿最长径线中较长的一条径线)、是否合并肌瘤、是否合并腺肌症、是否合并其他类型的内异症、r-ASRM分期、囊肿手术方式(卵巢囊肿剔除或附件切除)、是否术后用药、随访时间、是否复发及是否术后妊娠。复发的定义为术后超声检查发现新的卵巢巧克力囊肿(无回声区内有密集光点)。

1.3 统计方法

采用SPSS20.0进行统计分析。计数资料以有效百分比表示。

2 结果

共纳入85例患者，年龄33.4±5.9岁(21～48岁)；BMI(21.1±2.6)kg/m2(16.6～30.5kg/m2)。7例术前不孕患者中，6例原发不孕，1例继发不孕。48例(56.5%)为单侧囊肿，左侧27例(31.8%)，右侧21例(24.7%)。所有患者均接受了腹腔镜手术，合并有腹膜内异症及深部浸润型内异症(DIE)，同时行异位病灶切除术。患者中，I期1例，II期2例，考虑到I期及II期患者病例较少，因此将两者合并纳入分析。见表1。

所有患者均参与了术后长期随访，随访时间(84.3±15.3)个月(60～111个月)。78例术后用药，其中，52例(61.2%)行促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗，治疗时间为3～6个月；8例(9.4%)行口服避孕药治疗，治疗时间为3～18个月；2例(2.4%)行曼月乐治疗；16例(18.8%)行曼月乐联合GnRH-a治疗。此外，在术后用药的患者中，将未使用曼月乐者归为短期用药者，使用曼月乐者归为长期用药者，分析结果见表2。随访中，4例复发，均为超声证实的复发，复发的中位时间为术后44.5个月(24～55个月)。妊娠情况见表2，术后妊娠的中位时间为18个月(3～95个月)；此外，7例术前不孕患者中，4例术后自然受孕，手术至妊娠的时间为4～43个月不等。见表2。

表1 无痛经巧克力囊肿患者一般情况

表2 无痛经巧克力囊肿患者诊治及随访情况

GnRH-a: 促性腺激素释放激素类似物 DIE:深部浸润型内异症

3 讨论

本研究描述了无痛经症状的巧克力囊肿的特点。本研究的主要发现：患者虽无痛经，但是仍可伴有性交痛、慢性盆腔痛、排便痛及肛门坠胀感；该类患者也常合并其他类型的内膜异位症，合并腹膜内异症或DIE者可高达74.1%；绝大多数无痛经的巧克力囊肿患者的r-ASRM分期为III期或者IV期，该类患者的术后复发率仅为4.7%，其术后妊娠率可达42.4%。

疼痛是内异症最重要的临床症状，约70%～80%的内膜异位症患者有不同程度不同部位的疼痛[11]，如痛经、性交痛、慢性盆腔痛(CPP)、排便痛、肛门坠胀。目前内膜异位症疼痛的发生机制尚不清楚。有研究结果表明，不同部位内膜异位症病灶组织中神经纤维的数目不同。其中宫骶韧带内膜异位症病灶中神经纤维的数目与痛经关系最密切，与CPP程度有相关性；直肠子宫陷凹以及阴道直肠隔内异症病灶中神经纤维的数目与肛门坠胀、性交痛有密切相关性；卵巢内异症病灶中的神经纤维数目与痛经程度无明显相关性，此外，病灶组织中神经纤维数目与r-ASRM临床分期无关[12]。据此，结合本研究，巧克力囊肿常合并其他类型的内膜异位症，如腹膜内异症或DIE，所以在无痛经的巧克力囊肿患者中，仍可出现性交痛、慢性盆腔痛、排便痛及肛门坠胀感等；同时，神经纤维数目与临床分期无关，因此可以解释本研究中患者虽无痛经，但是临床分期却很高 。此现象还可用如下原因解释，r-ASRM临床分期主要依据病灶大小、粘连范围及程度，未纳入对疼痛程度的评估及病灶分布的评估。

总之，本文分析发现巧克力囊患者仍可有性交痛、慢性盆腔痛、排便痛及肛门坠胀感等，常易合并其他类型的盆腔内膜异位症，临床分期较高。