文/王双双 杜国宁 于龙洋 李文明 田家水

（作者单位：山东省东营市广饶县医疗保障局）

案例

一、角色及关系介绍：

1.李某：行政诉讼原告，本县参保居民；徐某：李某前夫。

2.崔某：外伤责任人；蒋某：崔某丈夫。

3.县医疗保障局：行政诉讼被告，2019年1月组建。

4.县医疗保障服务中心：县医疗保障局所属医保经办服务机构；2018年机构改革前，医保经办服务职责由县社会保险管理服务中心承担，机构改革后，划归县医疗保障服务中心。

二、案情经过

1.受伤及报销。2016年5月31日晚8点，李某、前夫徐某和崔某及其丈夫蒋某等在烧烤店一起吃饭。两家因存在债务纠纷，用餐期间李某被崔某用火锅底料汤泼伤，后被送到县二级医院治疗，入院病历主诉为“患者于半小时前被他人用火锅底料汤烫伤”，住院费用未进行居民医保报销。同年6月2日晚，李某转入市三级医院继续治疗，入院病历主诉为“患者2天前不慎被热液烫伤”，6月9日办理出院时，该院为其联网报销医疗费3108.13元。

2.举报。2018年9月3日，李某前夫徐某向县人社局举报称：李某2016年6月住院是因外伤责任人崔某故意烫伤导致，崔某丈夫蒋某在为李某办理住院手续时故意向医院隐瞒李某受伤经过，一手操作李某居民医保报销手续，其行为构成诈骗罪，要求严厉打击蒋某的犯罪行为。

3.案情调查。接到举报后，县人社局迅速调阅李某就诊病历和报销材料，并对李某做调查笔录。查明其两次住院患者病历主诉存在差异：县二级医院入院记录载明“患者于半小时前被他人用火锅底料汤烫伤右肩背部、右大腿”；……