杜 兵 ，戴方圆 ，迟慧彦 ，郎 娜 △

（1.北京中研集团东城中医医院，北京 100013； 2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；3.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

掌跖脓疱病又称掌跖脓疱型银屑病，是银屑病众多分型中的一种，属于慢性复发性疾病，其皮损局限于掌跖，在红斑基础上周期性发生深在性、无菌性小脓疱，破壁不易破裂，伴明显角化，上覆糠状鳞屑，可伴瘙痒及疼痛，皮损处真菌镜检阴性，脓疱液细菌培养阴性［1］。现代医学认为，其病因可能与感染、免疫、金属致敏等相关，西医治疗常用糖皮质激素、雷公藤多苷、抗生素、维甲酸类药物，但疗效一般。本研究中总结了黄尧洲教授从“热毒扰心”辨治此病，治以清热解毒、安神定志之法，内外治疗相结合，临证加减的疗效。现报道如下。

1 基本病机为热毒扰心

《素问·至真要大论》提出“病机十九条”，其中从“火热”认识疾病的条目起到主导性地位，占到9条之多。“热为火之渐，火为热之极。”《素问·五运行大论》中有云：“南方生热，热生火，火生苦……”，“热”“火”之间关系密切，同生于南方，恰似一对母子。既阐述了热与火的关系，且为火热之邪的治疗，苦药指明方向。“诸痛疮痒，皆属于心（火）”，众多皮肤科疾病时常立足于此。大多数皮肤病痒、痛的特性也是上述病机。“火性炎上”，五行之火对应的五脏为心，心处上焦，君主之位，火性炎上最易袭君，“心主神”，神明受扰则出现痒痛难忍。

掌跖脓疱病典型的临床症状是掌跖部脓疱，伴角化、鳞屑。《灵枢·痈疽》云：“热胜则肉腐，肉腐则为脓。”多数掌跖脓疱病患者本为血热体质，火气壮实，热胜则肉腐生脓，故见脓疱。掌跖脓疱病俗称“牛皮癣”，中医称为“白”，《内经》对其有“蛇虱”“松皮癣”之称。《证治准绳·诸肿》：“遍身起风疹疥丹之状，其色白不痛，但痒搔抓之，其百出，名曰蛇虱。”《医宗金鉴》有云：“松皮癣，状如苍松之皮，红白斑点相连，时时作痒。”结合上述中医经典，掌跖脓疱病的基本病机是热毒扰心：血热灼于肌肤则出现红白斑点，热灼津液则伴见鳞屑，热胜肉腐则成脓疱，血热上扰于心则瘙痒加重。治法以清热解毒、安神定志为主：1）解决患者皮损瘙痒的问题方可防治其搔抓成性，出现同形反应；2）清热消斑，红色斑点消退、鳞屑消失；3）又因掌跖脓疱病易反复发作，平素生活调理预防也很重要。

2 用药规律

掌跖脓疱病的基本病机是热毒扰心，治以清热解毒、安神定志之法，结合多年的临床经验，自拟基础方“忍翘半龙汤”：忍冬藤 30 g，连翘 30 g，半枝莲 15 g，半边莲15 g，白花蛇舌草30 g，猫爪草15 g，生龙骨45 g。

忍冬藤、连翘取“银翘散”之意，银翘散出自《温病条辨》：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温初起……但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之……风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。”黄尧洲教授喜用忍冬藤代替金银花，忍冬藤与金银花源于一物，皆可清热解毒、疏风通络，因用药部位不同而略有区别。藤者，蔓延也，可走四肢。掌跖脓疱病的发病部位在掌跖部，属四肢末端，故多用忍冬藤。54%的银屑病患者在扁桃体炎后加重，反复的链球菌性咽-扁桃体炎与银屑病的发作相关［2］，而银翘散可治疗咽-扁桃体炎。连翘味苦、平，入心、肝、胆经，可清热解毒、散结消肿，为“疮家之要药”，可防止风温邪气逆传心包。忍冬藤与连翘共奏清热解毒之功，清里热而防外邪侵入。

现代医学认为，掌跖脓疱病以表皮异常增生和炎性反应为特点，黄尧洲教授非常重视上述病理特征，结合现代医学，认为肿瘤多是细胞异常增生，常用具有抗肿瘤功效的中药（如半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、猫爪草等）。半边莲有清热解毒、利尿消肿之功效，有显著的抗肿瘤、镇痛消炎、调节内皮细胞的作用［3］；半枝莲味辛、平，有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之功效，实验室研究得出半枝莲可通过抗炎、抑制肿瘤血管生成等过程发挥多靶点、多通路的协同抗肿瘤作用［4］；白花蛇舌草味甘，可清热解毒、利湿消痈，具有抗炎、抗氧化活性、抗肿瘤、调节免疫的作用［5］，黄尧洲教授常用半枝莲配伍白花蛇舌草治疗掌跖脓疱病伴咽痛，疗效明显。猫爪草味甘，性辛温，入肝、肺经，可解毒、化痰、散结，药理作用有抗肿瘤、抗结核、调节免疫功能、抗氧化等［6］。何潇等［7］研究发现，猫爪草多糖对肝损伤有保护作用，长时间服用，可预防肝损伤，起到了“保驾护航”的作用。治疗掌跖脓疱病时，黄尧洲教授从心论治，喜用生龙骨，其味甘、涩，性平，入心、肝、肾经，具有镇静安神、平肝潜阳的作用，其主要化学成分为钙盐，可镇静安神、抗抑郁等［8］。

图1 患者皮损变化情况

黄尧洲教授主要以忍翘半龙汤为基药，观其脉证，知犯何逆，随证治之。伴有瘙痒影响入睡者，加煅磁石30 g，煅牡蛎30 g，石决明30 g；伴有脓疱泛滥伴肿胀、舌苔腻者，加茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，车前草30 g；伴有更年期综合征的女性患者，加柴胡15 g，合欢皮15 g，当归10 g，炒酸枣仁30 g；伴有过敏体质者，皮损色红伴瘙痒严重者，加侧柏炭20 g，地榆炭20 g，荆芥炭20 g，防风炭20 g；除手足有掌跖脓疱外，身上或头皮还有脓疱皮损；舌红者，加紫草15 g，白茅根30 g，茜草15 g；伴大便干；燥者，加炒莱菔子15 g；伴怕冷、手脚凉、痛经等寒象者，加桂枝15 g，炮姜15 g。

掌跖脓疱病除内治法外，外治法也非常重要，内外合治疗效更快。黄尧洲教授喜用苦参5 g、马鞭草5 g、马齿苋5 g，水煎湿敷。苦参性寒，味苦，入肝、肾、大肠、小肠及胃经，可除湿止痒、清热杀虫；《药性论》：“苦参，治热毒风，皮肌烦躁生疮。”马鞭草性凉，有凉血散瘀、通经止痒、清热解毒之功，具有抗环氧合酶1（COX-1）和环氧合酶2（COX-2）的活性，且对COX-2的抑制活性高于 COX-1，即有抗炎活性［9］。马齿苋味酸，性寒，有清热解毒之功，善解痈肿毒热，可治痈肿热疮、丹毒、瘰疬，《滇南本草》：“马齿苋，杀虫，疗疮红肿疼痛。”三药合用，共奏清热解毒、杀虫止痒之功效，水煎湿敷可缓解瘙痒，防治搔抓，以免再次破坏皮损。

上医治未病，中医治欲病，下医治已病，中医药在治未病上发挥了重大作用。在掌跖脓疱病的预防基础上，黄尧洲教授主张保护好嗓子，切记不能感冒或扁桃体发炎，否则会加重病情。若患者咽痛，主张每天喝鲜蒲公英水，或加蒲公英30 g；若病情基本恢复，为防止复发，可加用防风、白芷各15 g。

3 典型医案

沈某，男，51岁。于2018年1月13日就诊于东城中医医院皮肤科门诊初诊。2年前在染发后双手掌、足跖处出现红色脓疱，伴角化、鳞屑，微痒，经中国人民解放军总医院确诊为掌跖脓疱病，予阿维A口服、卡泊三醇外用，效果不明显。后又外用激素，病情得到控制，停药后脓疱反复。刻下症见：双手掌、足跖处脓疱，色红，伴角化、鳞屑，瘙痒，夜甚，遇热痒甚（见图1 A）。纳眠可，二便调。舌红苔黄，脉洪数。西医诊断为掌跖脓疱病；中医诊断为白，热毒扰心，治以清热解毒、安神定志之法，予忍翘半龙汤加减：生龙骨先煎45 g，煅牡蛎先煎30 g，煅磁石先煎 30 g，麻黄根 12 g，连翘 30 g，白花蛇舌草 20 g，半枝莲 20 g，半边莲 20 g，忍冬藤 30 g，猫爪草15 g，茯苓皮 30 g，冬瓜皮 30 g，侧柏炭 20 g，地榆炭20 g，45剂，水煎服，每日 2次。苦参 5 g，马鞭草 5 g，马齿苋 5 g，外用，45剂，每日水煎湿敷0.5 h。

2018年3月31日二诊，患者皮损颜色变浅，脓疱数量减少，仍伴角化、鳞屑，瘙痒减轻（见图1 B）。纳可，入睡困难，二便调。守法加减：生龙骨45 g（先煎），煅牡蛎 30 g（先煎），麻黄根 12 g，连翘 30 g，白花蛇舌草30g，忍冬藤 30g，茯苓皮 30g，冬瓜皮 30g，车前草 30g，淡竹叶 15 g，白茅根 30 g，防风炭 20 g，石决明 30 g（先煎），珍珠母 30 g（先煎），茜草 15 g。45 剂，水煎服，每日2次。外用方同上继续外敷。

2018年4月30日三诊，患者掌跖部皮损基本消失，未见脓疱，皮肤颜色基本正常，不伴角化、鳞屑等，无瘙痒（见图1 C）。纳眠可，二便调。遵原法巩固，嘱患者平素注意嗓子，可用鲜蒲公英代茶饮，处方：生龙骨45 g（先煎），煅牡蛎 30 g（先煎），石决明 30 g（先煎），麻黄根12 g，连翘 20 g，白花蛇舌草 30 g，忍冬藤 30 g，茯苓皮30g，冬瓜皮 30g，车前草 30g，淡竹叶 15g，白茅根 30g，紫草 15 g，茜草 15 g，珍珠母 30 g（先煎），大腹皮 15 g。30剂，水煎服，每日2次。

该患者确诊掌跖脓疱病2年，西医予糖皮质激素、维甲酸类药物常规治疗，疗效不佳，且停药后病情反复。根据患者的皮损情况：辨证为热毒扰心，治以清热解毒、安神定志法，拟方“忍翘半龙汤”加减，内外同治，共治疗3个月，皮损情况得到改善。

4 小结

黄尧洲教授运用中医药治疗掌跖脓疱病，立足于病机十九条“诸痛疮痒，皆属于心（火）”，师古而不泥古，博采南北方大家之思想，结合临床经验，认为掌跖脓疱病的基本病机是热毒扰心，治以清热解毒、安神定志之法，自拟“忍翘半龙汤”，喜用清热解毒药和镇静安神药，辅助苦参、马鞭草、马齿苋的外洗法，又予鲜蒲公英代茶饮，多靶点、全方位地辨治此病，临床疗效颇佳。