王邦琼，向 娟，王 怡，何 艳，徐 伟

（重庆三峡中心医院内分泌科，重庆 404000）

维生素D为脂溶性维生素，主要通过阳光紫外线照射皮肤时由7-脱氢胆固醇转变而来，少部分通过食物获得。其经典作用是调节钙磷代谢和骨的矿化。维生素D也作为类固醇激素，会对全身各系统、器官与组织产生影响，如影响糖尿病、心血管疾病、肾脏病、精神疾病、多发性硬化、哮喘、感染、肿瘤等多种疾病［1］。本研究中分析了2型糖尿病（T2DM）患者血清25-羟维生素D［25（OH）D］水平与糖代谢及其他代谢指标的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院及重庆市人民医院（中山院区）2016年6月至10月住院T2DM患者266例，其中男130例，女136例；年龄不小于30岁；符合世界卫生组织（WHO）1999年制订的糖尿病诊断标准。经医院医学伦理委员会批准，签署知情同意书。排除严重慢性肝肾疾病，肿瘤，伴有发热、糖尿病急性并发症、心功能不全等应激情况。

1.2 方法

问卷调查：设计调查问卷，内容包括一般情况、性别、年龄、病史、家族史、身高、体质量、体质量指数（BMI）等。检测方法：所有受试者均采空腹静脉血10 mL，分别测定空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1C）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血肌酐（SCr）、血钙、尿酸、肝酶及25（OH）D。采用日立7600型全自动生化分析仪及相关试剂盒检测相关指标，如FBG、肝酶、血钙、血尿酸、SCr采用德国罗氏诊断有限公司试剂盒，TC，TG采用上海科华东菱诊断用品有限公司试剂盒及HDL-C采用日本协和医药株式会社试剂盒。LDL-C由Friedewald 公式［2］（LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2）计算。HbA1C采用高压液相离子交换层析法测定，采用美国伯乐公司VARIANTⅡ全自动分析仪及试剂盒。胰岛素、C肽、甲状旁腺激素（PTH）及血清25（OH）D采用电化学发光法测定，采用Cobas E601型全自动电化学发光分析仪（德国罗氏诊断有限公司）及相关试剂盒。肾小球滤过率（eGFR）采用简化 MDRD 公式［3］计算，即 eGFR=175 × 血肌酐值-1.234× 年龄-0.179［× 0.79（女性）］；以精氨酸刺激的胰岛素及C肽分泌代表胰岛B细胞一相分泌功能；第一时相胰岛素分泌（AIR）的计算方法为：取2，4，6min胰岛素平均值减去空腹胰岛素值；第一时相C肽分泌（ACPR）的计算方法同AIR。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，连续变量以或M（P25～P75）表示。组间连续变量的比较采用独立样本t检验或单因素方差分析。组间分类变量的比较采用 χ2检验。用多元线性回归模型进行多个变量进行相关性分析。非正态分布的数据经自然对数转换后进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

男性患者的腰围、腰臀比、吸烟饮酒者比率、SCr较女性患者高，血尿酸、TC、LDL-C较女性患者低，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表 1。

2.2 研究人群25（OH）D营养状况分析

研究对象中，维生素D充足者仅占9.02%，维生素D缺乏和不足者占90.98%。不同性别患者的25（OH）D营养状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.3 按25（OH）D水平分组比较糖代谢相关指标

3组的年龄、糖尿病病程、体质量指数、使用胰岛素治疗、吸烟、饮酒比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。3组患者的HbA1C和ACPR水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组男性患者的HbA1C水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 4。

2.4 按25（OH）D水平分组比较其他代谢相关指标

3组患者PTH水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组男性患者的血钙、PTH水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表 5。

2.5 多元线性回归分析

以HbA1C为因变量，纳入年龄、性别、吸烟、饮酒、糖尿病病程、BMI、胰岛素治疗、25（OH）D 等为自变量，结果血清 25（OH）D 与 HbA1C呈负相关（β=-0.023，P=0.002）。按性别分层分析，男性血清 25（OH）D 与 HbA1C呈负相关（β=-0.022，P=0.022）；女性血清 25（OH）D与 HbA1C不相关（β=-0.022，P=0.07）。详见表 6。

3 讨论

全球成人中维生素D缺乏或不足状态较普遍［4］，我国成年人维生素D的缺乏或不足也比较普遍［5］。评估维生素D营养状况需测定血维生素D水平。维生素D在肝脏中转化为25（OH）D，在肾脏中再次羟化为具有生物学活性的 1，25（OH）2D。由于 25（OH）D 在血中含量相对较高，生物半衰期约为 3 周，较 1，25（OH）2D（半衰期4～6 h）更稳定，临床普遍以血清25（OH）D为测定维生素D营养状况的评价指标。正常25（OH）D水平是75～150nmol/L，大多数研究者将血 25（OH）D＜50nmol/L定义为维生素 D缺乏，当血清 25（OH）D为 50～75 nmol/L时可判断为维生素D相对不足［4］。本研究结果显示，T2DM患者的血清25（OH）D水平较低，其中位数为 43.50 nmol/L。以血清 25（OH）D ＜50 nmol/L 为维生素 D 缺乏，50 nmol/L≤25（OH）D＜75 nmol/L为维生素D不足，25（OH）D≥75 nmol/L为维生素D充足，结果发现，住院T2DM患者维生素D缺乏者占65.04%，不足者占25.9%，充足者仅占 9.02%，且不同性别患者的维生素D营养状况类似。可见，T2DM患者维生素D不足或缺乏非常普遍，这与文献［6］报道结果一致。

维生素D缺乏与多种慢性疾病的发生、发展密切相关，其与糖代谢的关系已受到了广泛关注。维生素D对血糖的影响机制尚不明确，可能通过影响胰岛B细胞功能，增加胰岛素敏感性，减轻炎性反应等来促进血糖平衡。CHIU等［7］针对糖耐量正常的健康人群的研究发现，血清25（OH）D水平与空腹血糖，口服葡萄糖耐量试验中的60，90，120 min的血糖呈独立负相关。对这一研究人群进行高糖钳夹试验发现，血清25（OH）D水平与胰岛素敏感性指数呈独立正相关，而较低的25（OH）D水平与胰岛B细胞功能存在负相关。流行病学研究显示，维生素D缺乏增加T2DM的发病风险。FOROUHI等［8］研究发现，与基线 25（OH）D 水平位于最低四分位的研究对象相比，基线25（OH）D水平位于最高四分位的研究对象发生糖尿病的风险降低50%。对前瞻性研究的Meta分析显示，较高的基线25（OH）D水平与较低的糖尿病发病风险相关［8-9］。目前，尚不清楚在发生糖尿病后，维生素D是否继续发挥其对糖代谢的调节作用，影响糖尿病患者的长期血糖控制情况。本研究结果显示，T2DM男性患者血清25（OH）D水平与HbA1C呈负相关，提示维生素D营养状态影响糖尿病患者血糖的长期稳定性。但OLT等［10］对128例T2DM患者的分析发现，HbA1C＞7%与≤7%的患者血清25（OH）D水平无差异；有研究对110例绝经后女性T2DM患者的研究发现，血糖控制较差的患者与血糖控制理想的患者相比，血清 25（OH）D 水平无显著差异，且血清 25（OH）D水平与HbA1C水平无显著的线性相关性［10］。研究人群的差异，如种族，糖尿病病程，样本量，是否考虑混杂因素，是否进行男女性分层分析等均可能导致研究差异。

表12型糖尿病患者一般资料比较

表22型糖尿病患者的25（OH）D状况［例（% ）］

表4 不同血清25（OH）D水平患者的糖代谢相关指标比较

表3 不同血清25（OH）D水平的基本状况比较

表5 不同血清25（OH）D水平患者其他代谢指标比较

表6 多元线性回归分析

本研究结果显示，血清25（OH）D水平与精氨酸试验评估的B细胞功能相关，推测维生素D可能通过影响T2DM患者的胰岛素敏感性来调控血糖的稳态。值得注意的是，血清25（OH）D水平与血糖控制的相关性仅在男性T2DM患者中存在，而在女性T2DM患者中并未观察到血清25（OH）D水平对血糖控制的影响。本研究中 女 性 患者平均 年 龄 为 （60.57±10.71）岁，其 中83.82%为绝经后女性，可见雌激素水平与胰岛素抵抗相关［11］，绝经后雌激素水平的下降影响胰岛素敏感性［12］。另外，骨代谢与能量代谢、糖代谢的相关性已被证实，绝经后骨量丢失加速，骨钙素等激素水平也发生改变，无疑也会影响糖代谢状态［13-14］。这些相关激素的变化可能是造成这种性别差异的原因。

PITTAS等［15］给空腹血糖调节受损者补充维生素D和钙3年后，观察发现空腹血糖水平和胰岛素抵抗水平显著低于安慰剂组。荟萃分析发现，在糖尿病前期补充维生素D可显著降低空腹血糖和HbA1C［16］。在T2DM患者补充维生素D研究报道中，青少年T2DM及成人T2DM患者经补充维生素D均能使HbA1C下降，改善血糖控制［17］；另有维生素D联合钙补充使HbA1C下降或血糖控制指标改善的报道［18］。MITRI等［19］发现，在成人糖尿病高风险人群中连续补充维生素D16周后行静脉葡萄糖耐量试验，可使其胰岛B细胞功能改善，更进一步支持补充维生素D对糖代谢的有益作用。补充维生素D对预防糖尿病、改善血糖控制等无确切效果，或证据不足［20-22］。

本研究中发现，T2DM患者普遍存在维生素D不足，且血清25（OH）D水平与HbA1C水平呈负相关，提示糖尿病患者维生素D营养状态与血糖控制水平密切相关，且此种相关性存在性别差异。补充维生素D可改善T2DM患者的血糖控制尚存在争议，因此，未来还需要进一步研究T2DM患者是否需要补充维生素D，补充何种维生素D，以及剂量和疗程等。