谭卉晗, 王鉴

(1.贵州医科大学， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学附院 新生儿科， 贵州 贵阳 550004)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory ristress syndrome, NRDS)是早产儿常见疾病，死亡率高，其发生与胎龄、出生体质量成反比。早产新生儿因肺表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)不足，可导致肺泡萎陷、通气降低，因此低氧血症与二氧化碳潴留，表现为进行性呼吸困难，甚至呼吸衰竭，血气分析可评估呼吸衰竭的病情程度[1]。1980年日本Fujiwara首次使用PS治疗呼吸窘迫综合征(respiratory ristress syndrome, RDS)取得成功，此后国际上经过10多年临床试用，PS对RDS的疗效得到充分肯定，研究认为PS可减少肺泡表面张力，维持肺泡功能残气量[2]。导致RDS的因素有胎龄、妊娠期糖耐量异常、选择性剖宫产、出生时严重窒息、胎膜早破和性别等[3]，与同一胎龄的女性相比，男性早产儿患RDS的风险更高，需要更多的初始呼吸和循环支持，但是关于性别是否影响NRDS新生儿PS疗效的研究较少。因此，本研究对不同性别RDS新生儿给与PS治疗，比较治疗效果和预后，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象及分组

选取2015年1月-2017年12月新生儿科收治的RDS新生儿112例 ，排除先天性心脏病、先天性代谢紊乱或其他严重的先天畸形的患儿，分为男性组94例、女性组28例。RDS诊断符合《实用新生儿学》NRDS诊断标准：据胸部X线表现分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为轻度RDS，Ⅲ、Ⅳ级为重度RDS。肺部感染、气胸、肺出血、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dys-plasia,BPD)、颅内出血(intracerebral hermorrhage,ICH)及肺出血等并发症的诊断标准均按照第四版《实用新生儿学》的诊断标准[4]。男性组早期早产儿占58.5%，出生体质量(1 808±628)g，母亲产前使用激素比例为24.5%，生后5 min Apgar评分(8.5±1.9)分，重度RDS占41.5%；女性组早期早产儿占78.6%，出生体质量(1 635±683)g，母亲产前使用激素比例为25%，生后5 min Apgar评分(8.5±1.7)分，重度RDS占32.1%。两组患儿一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 观察指标

记录112例NRDS患儿出生体质量、胎龄、Apgar评分、母亲产前是否使用激素等基本临床资料，观察PS治疗前及治疗后6 h、12 h、24 h的动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(P/F)、治疗后并发症肺部感染、气胸、PDA、BPD、ICH、治疗时间(机械通气时间、氧疗时间、住院时间)及死亡例数发生情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 PS用量及使用时间

两组RDS患儿PS用量及使用时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

指标男(n=94)女(n=28)tPPS用量(mg/kg)154.215±41.365166.399±92.8680.9870.326PS使用时患儿小时龄(h)14.557±16.15311.905±9.9370.8220.413

2.2 外源性PS替代治疗前后PaO2

各组患儿经PS治疗后6、12及24 h时的血液PaO2均较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；男、女性患儿治疗前血液PaO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后各时间点PaO2比较，女性患儿高于男性，治疗后6 h时比较差异有统计学意义(P<0.05)，但治疗后12及24 h时比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

时点PaO2男(n=94)女(n=28)总病例(n=112)tP(1)治疗前46.261±26.98936.753±17.21444.160±24.6071.2740.207治疗后6 h65.224±24.01579.714±21.27068.391±23.9792.0390.046治疗后12 h58.510±22.57272.333±39.11861.317±27.6261.5200.134治疗后24 h60.996±29.38273.533±25.95863.949±29.1481.5250.132 F5.8436.46911.789 P0.0010.0010.000

注：(1)为男性组与女性组比较。

2.3 PS替代治疗前后的P/F

女性患儿及所有患儿经治疗后P/F较本组治疗前上升，差异有统计学意义(P<0.05)，男性患儿经治疗后P/F也较本组患儿治疗前升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。男性、女性患儿治疗前血液P/F比较差异无统计学意义(P>0.05)，女性患儿治疗后各时间点血液P/F较男性患儿组升高，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

时点P/F男(n=94)女(n=28)总病例(n=112)tP(1)治疗前171.744±117.988121.708±71.191159.835±111.2821.6090.113治疗后6 h191.490±86.824219.680±83.108195.479±84.246 0.7000.486治疗后12 h189.439±89.636225.067±171.858196.214±113.8570.8820.381治疗后24 h209.198±143.984233.000±81.684214.186±132.8120.5550.581 F1.1573.4563.190 P0.3280.0250.025

注：(1)男性组与女性组间比较。

2.4 并发症

女性RDS患儿PS治疗后发生肺出血比例较男性患儿低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组新生儿PS治疗后发生肺部感染、气胸、PDA、BPD、ICH的病例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 治疗时间及死亡例数

女性RDS患儿PS治疗期间机械通气时间、氧疗时间均低于男性患儿(P<0.05)；女性患儿住院时间均值低于男性患儿，但差异无统计学意义(P>0.05)；男性RDS患儿死亡例数明显高于女性患儿，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 不同性别RDS患儿PS治疗后并发症比较(n，%)Tab.4 Comparison of complications in both groups of infant patients

3 讨论

NRDS是新生儿常见的死亡因素，尤其是早产儿，其主要发病机制是由于新生儿肺发育不成熟和PS分泌不足导致的肺泡萎陷。近30年来，开展PS替代治疗有效提高了RDS患儿的生存率，目前已进行较多研究。国内众多报道均证实PS替代法可有效改善新生儿RDS氧合功能，提高临床疗效[5-7]。PS为肺泡Ⅱ型上皮细胞产生的复杂多功能物质，能减少肺泡表面张力，使萎陷肺泡重新充气，减少肺内分流，纠正肺通气血流比例失调情况，有助于纠正缺氧情况[8]。无论是预防性还是治疗性应用，PS都能够减少气胸的发生，使新生儿死亡率下降。因为呼吸支持技术不断发展，越早应用足量PS替代治疗，效果越好，并同时用气管插管-使用PS-拔管(intubation-surfactant-estubation, InSure)技术的应用，减少了有创机械通气使用[9-10]。在国外研究中表明，人类呼吸系统疾病很大程度受性别的影响。在幼儿期，男性相对于女性更易患呼吸系统疾病。性别的差异有激素、解剖学和行为因素引起[11-15]。欧洲的一项研究表明，男性是晚期早产儿和足月儿患RDS的独立危险因素，认为可能和雄激素水平相关，其可能使PS分泌下降而引起RDS发生[16]。其机制为：(1)雄性激素可以减慢肺泡Ⅱ型细胞发育成熟和减少肺泡表面活性物质的释放；(2)雄性激素采用生长因子信号的调节传递影响肺部的发育成熟；(3)雌激素有助于合成肺泡表面活性物质，提升肺泡Ⅱ型细胞的数目和板层小体形成而有利于胎儿肺的发育成熟，但雄激素没有这方面作用。另一项使用绵羊早产模型的研究表明，雄性早产羔羊的呼吸适应性较差可能是由于肺顺应性低于雌性，这种差异可能是由表面活性剂磷脂组成和功能的性别差异造成的[17]。Nino等[18]的研究提示婴儿气道中的X连锁的基因可能具有可变的基于性别的DNA甲基化，并且可能完全逃避X染色体失活，导致在女性中的表达增强，从而引起男女之间呼吸道疾病风险的差异。

表5 不同性别RDS患儿机械通气、氧疗及住院时间和死亡例数比较Tab.5 Comparison between two groups with on treatment time and death cases

注：(1)χ2值，其余为t值。

本研究显示，出生体质量、生后5 min Apgar评分、早期早产儿所占比例、母亲产前使用激素比例、重度RDS所占比例差异均无统计学意义(P>0.05)，提示男女间一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在PS替代治疗用量、用药时间中，男女之间差异无统计学意义，提示男女间PS治疗无差别。因此，可以认为男女两组患儿基本情况及PS治疗方案不会对其治疗前后的血气分析结果、相关治疗时间、并发症及预后产生影响。经PS治疗后在不论性别情况下pH相对治疗前提高(P<0.05)，PaO2相对治疗前提高(P<0.05)，PaCO2较前下降(P<0.05)，P/F相比治疗前升高P/F，由此可见PS替代治疗后血气分析情况整体均比先前有所纠正，提示使用PS替代性治疗可改善患儿肺通气和氧合功能，这与以往的研究相符。Drgaville等[19]关于606例早产儿的研究表明，PS治疗NRDS安全有效，可以改善肺部氧合及通气功能。

男女两组比较显示在PS治疗6 h后，女性PaO2较男性升高较多(P<0.05)，其它血气分析指标男女间差异无统计学意义(P>0.05)，提示在PS使用后6 h，女性的反应优于男性。男性经PS治疗后P/F变化差异无统计学意义(P>0.05)，提示治疗前后P/F升高不明显，肺呼吸功能无明显改善，女性经PS治疗后P/F相对之前升高，且差异统计学意义(P<0.05)，表明女性对PS治疗较男性更敏感。同等医疗条件及PS治疗方案下男性患儿的氧疗时间、机械通气时间较女性延长(P<0.05)，死亡比例较高(P<0.05)，在并发症比较中男性肺出血的发生率较女性高(P<0.05)，提示PS替代治疗中男女预后存在差异，男性死亡率较高。这种差异可能与男性的肺顺应性低于女性，导致呼吸适应性较差有关。一项PS在NRDS婴儿中性别相关疗效的研究提示，男性婴儿较女性需要更大初始剂量的PS治疗，且男性婴儿的死亡率高于女性[20]。

综上，女性RDS患儿经PS替代治疗后短期疗效优于男性，预后较男性好；在RDS治疗过程中，男性死亡率较高。因此在临床工作中，可以针对性别制定不同治疗方案。