周雪莹 易军 王黔艳 刘婵媛 徐德毅

我国研究发现大多数自杀行为者患有抑郁症[1]。国外调查表明，抑郁症患者自杀死亡风险是正常人群的近20倍[2]。meta分析发现，有精神疾病家族史抑郁症患者自杀风险更高[3]。因此，有精神疾病家族史抑郁症患者更应该引起临床关注。而目前关于有精神疾病家族史抑郁症患者自杀行为危险因素的研究较少。本研究就有无精神病家族史抑郁症患者自杀未遂情况进行比较，分析其相关危险因素，以期为预防和干预自杀提供有针对性、选择性的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2016年4月至2018年4月华中科技大学同济医学院附属同济医院、梨园医院、华科校医院精神心理科的门诊或住院患者。入组标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ） 抑郁症诊断标准，并经DSM-Ⅳ-TR轴I障碍定式临床检查病人版 （structured clinical interview for DSM-Ⅳ text revision axis I disorders/patient，SCID-Ⅰ/P）诊断；②年龄16～60岁。排除标准：①患有其他精神疾病或物质依赖；②既往诊断过双相障碍。共收集1146例抑郁症患者。

所有受试者均被提前告知研究目的，并签署知情同意书。本研究获得华中科技大学同济医学院附属梨园医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 调查方法本次参与调查的精神科医师均经过反复培训。采用自制的抑郁症自杀行为调查表收集患者社会人口学数据和临床特征等信息，包括年龄、性别、婚姻状况、工作状况、受教育程度等，以及起病年龄，既往因精神疾病住院次数，是否有自杀意念，是否有自杀未遂行为，是否有精神障碍家族史，是否患有严重或慢性躯体疾病，既往抑郁症发作次数等。自杀意念的界定：与被调查者一对一面谈时直接询问 “过去任何时候您是否想过自杀或故意伤害自己”，如回答“是”，则视为有过自杀意念。自杀未遂的界定：询问“过去任何时候您是否有过自杀或故意伤害自己的行为”，如回答“是”，则视为既往有自杀未遂行为。精神疾病家族史判定根据医疗记录及对知情者的面谈，有精神疾病家族史是指二系三代内生物学意义上的亲属有符合DSM-Ⅳ诊断标准的精神障碍。既往抑郁发作次数指持续时间至少2周且发作间歇期≥2个月的抑郁发作。

1.3 统计学方法数据录入采用EpiData 3.1软件，统计分析使用SPSS 20.0。性别、民族、婚姻、工作状况、受教育程度、自杀意念、合并严重或者慢性躯体疾病等资料组间比较采用χ2检验，年龄、起病年龄等资料组间比较采用独立样本t检验，既往住院次数、既往抑郁发作次数呈非正态分布，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。以有无自杀未遂作为因变量，社会人口学资料及临床特征为自变量（其中年龄、起病年龄等连续变量按中位数划分二分类变量），采用单因素logistic回归分析有精神疾病家族史抑郁症患者自杀未遂的影响因素，对单因素回归分析关联有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析 （变量筛选用Enter法）。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般情况1146例抑郁症患者中，男性511例（44.6%），女性 635例（55.4%）；年龄 16～60 岁，平均（34.58±12.52）岁；汉族 1128 例（98.4%），非汉族 18例（1.6%）；已婚680例（59.3%），非已婚 466例（40.7%）；有工作 716 例（62.5%），无工作 430例 （37.5%）；受教育程度为高中及以下587例（51.2%），本科及以上 559例（48.8%）。

2.2 有无精神疾病家族史的抑郁症患者自杀未遂情况1146例抑郁症患者中，有精神疾病家族史抑郁症患者共150例，其自杀未遂发生率为24.0%（36/150）；无精神疾病家族史抑郁症患者共996例，自杀未遂发生率为7.1%（71/996）。有精神疾病家族史抑郁症患者自杀未遂发生率高于无精神疾病家族史者，且差异有统计学意义（χ2=43.837，P＜0.001）。

2.3 有精神疾病家族史抑郁症患者有无自杀未遂组一般情况150例有精神疾病家族史的抑郁症患者中，与无自杀未遂组比较，自杀未遂组患者既往因精神疾病住院次数（Z=-2.746，P=0.006）、既往抑郁发作次数（Z=-2.167，P=0.030）更多，有自杀意念（χ2=14.503，P＜0.001）及合并有严重或慢性躯体疾病（χ2=4.410，P=0.036）比例更高。两组患者性别、年龄等其他资料均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 有精神疾病家族史抑郁症患者的社会人口学资料及临床特征

2.4 有精神疾病家族史抑郁症患者自杀未遂的影响因素对于有精神疾病家族史的患者，单因素logistic回归分析显示，既往因精神疾病住院次数（OR=3.737，P=0.005）、 自杀意念 （OR=8.292，P=0.001）、合并有严重或慢性躯体疾病（OR=2.511，P=0.040）分别与自杀未遂有关，既往抑郁发作次数与自杀未遂关系无统计学意义 （OR=1.121，P=0.266）。将上述有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析显示，既往因精神疾病住院次数（OR=3.714，P=0.007）、 自杀意念 （OR=8.347，P=0.001）与有自杀未遂相关联，见表2。

表2 有精神疾病家族史抑郁症患者自杀未遂的多因素logistic回归分析

3 讨论

既往研究显示，10%～15%的抑郁症患者出现过自杀未遂行为[4-5]。本研究发现有精神疾病家族史抑郁症患者自杀未遂发生率较高，为24.0%，高于无精神疾病家族史抑郁症患者，也明显高于既往研究中抑郁症患者的自杀未遂发生率，提示有精神疾病家族史抑郁症患者的自杀风险更高。因此，有精神疾病家族史抑郁症患者的自杀问题更需要引起临床医生关注。

本研究发现因精神疾病住院次数多的抑郁症患者更易出现自杀未遂行为，与既往研究结果[6]相一致。既往因精神疾病住院次数多反映病情反复、复杂且严重，导致疾病慢性迁延，自杀风险升高[7]。另外，伴自杀未遂且病程超过5年的抑郁症患者控制自杀能力明显下降[8]。因此，可以在出院后进行定期电话随访，以有效减少自杀反复发生[9]。

另外，本研究显示自杀意念是有精神疾病家族史抑郁症患者自杀未遂的危险因素。一项回顾性调查研究显示，24%的伴自杀意念抑郁症患者有自杀未遂行为[10]。MENDEZ-BUSTOS等[11]研究认为，自杀意念与再次出现自杀行为密切相关。尽管识别个体自杀很困难，但越来越多证据表明自杀意念可以预测抑郁症患者的自杀风险[12-13]。自杀是一个序列性的过程，在一年内，部分存在自杀意念患者逐渐出现自杀行为（可能为自杀未遂），最终自杀死亡[14]。预测患者是否从自杀意念转变为自杀行为是自杀预防策略中非常重要的一步[15]。

本研究未发现抑郁发作频繁对于自杀未遂的影响，这提示有精神疾病家族史抑郁症患者的自杀行为可能独立于抑郁症的遗传因素。而国外研究发现，频繁抑郁发作的患者更容易出现自杀[16]。在临床工作中，对于抑郁发作频繁的患者仍需重视，需积极治疗其抑郁症状。本研究未发现起病年龄早对自杀未遂的影响。而既往研究发现，起病年龄早的抑郁症患者病程长，发作次数多，更容易导致疾病慢性迁延，自杀风险较高[17]。韩国关于抑郁症自杀的研究发现，起病年龄早的抑郁症患者容易出现自杀行为，这可能和既往负性生活事件密切相关[18]。在未来的研究中可关注负性生活事件对起病年龄早抑郁症患者自杀风险的影响。本研究未发现合并重大躯体疾病对自杀未遂的影响。WEBB等[19]研究显示，合并有重大躯体疾病的抑郁症患者疾病负担重，经济压力大，生活质量更差，出现自杀的风险更高。SANNA等[20]研究认为抑郁症合并甲状腺或肝脏疾病的患者其疾病负担增加，自杀风险容易升级。故对于合并有躯体疾病的抑郁障碍患者仍需采取三级预防措施，以减少自杀的发生。本研究未发现社会人口学资料对抑郁症患者自杀未遂有影响，而ROELANDS等[21]对比利时4063例自杀未遂患者研究发现，经济收入低的抑郁症患者自杀和住院治疗风险均明显增加。由此可见，有精神疾病家族史抑郁症患者自杀未遂可能与其生物学因素和临床特征密切相关。

本研究有一定局限性：研究对象仅限于本地区收集，结论未必适用于所有地区；其次，一些可能的自杀危险因素，如负性生活事件、认知功能、自杀家族史及抑郁症的其他临床特征等并未收集。未来研究应着眼于回顾性和前瞻性研究相结合，增加样本量，对有精神疾病家族史抑郁症患者的自杀行为进行更深入研究。

总之，本研究发现既往因精神障碍住院次数多、伴自杀意念可能是有精神疾病家族史抑郁症患者自杀未遂的相关危险因素。在临床工作中早期识别、早期干预，对于预防有精神疾病家族史的抑郁症患者自杀有重要意义。