魏舒 姚红 张玉翠

[摘要] 目的 探討宫腔灌注地塞米松对中重度宫腔粘连子宫内膜雌激素受体（E2R）、转化生长因子-β1（TGF-β1）及血管内皮生长因子（VEGF）的影响。 方法 选取2016年10月～2017年6月广东省深圳市南山区人民医院收治的中重度宫腔粘连患者120例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组及对照组，每组各60例。研究组给予地塞米松5 mg+生理盐水10 mL灌注膨宫10 min，1次/d;对照组术后宫腔灌注等量生理盐水。观察两组人工治疗前后E2R、TGF-β1及VEGF水平变化。 结果 两组人工治疗1、3个月后总有效率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;研究组人工治疗3个月后总有效率高于同组人工治疗1个月后，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组人工治疗1、3个月后E2R、TGF-β1及VEGF水平均低于同组人工治疗前，且人工治疗3个月后低于人工治疗1个月后，差异有统计学意义（P < 0.05）;研究组人工治疗1、3个月后E2R、TGF-β1、VEGF水平均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 地塞米松可以改变子宫内膜样本中的E2R、TGF-β1及VEGF水平的表达，并可通过宫腔灌注辅助中重度宫腔粘连患者宫腔镜术后的治疗。

[关键词] 宫腔灌注;地塞米松;中重度宫腔粘连;子宫内膜;雌二醇受体;角膜组织中转化生长因子-β1;血管内皮生长因子

[中图分类号] R711.74          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（b）-0108-04

Effect of Dexamethasone intrauterine perfusion on E2R， TGF- beta 1 and VEGF in endometrium with moderate and severe intrauterine adhesion

WEI Shu1   YAO Hong2   ZHANG Yucui1

1.Department of Gynecology， Nanshan District People′s Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen   518052， China; 2.Department of Gynecology， Nanshan District Shekou People′s Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen   518055， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of intrauterine perfusion of Dexamethasone on the estradiol receptor （E2R）， transfotruing growth factor-beta 1 （TGF-β1）， vescular endothelial growth factor （VEGF） of endometrium with moderate and severe intrauterine adhesion. Methods From October 2016 to June 2017， 120 patients with moderate and severe intrauterine adhesion in Nanshan District People′s Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province were selected as the research objects， and they were divided into research group and control group by the random number group， with 60 cases in each group. The research group were given Dexamethasone 5 mg + normal saline 10 mL of perfusion palace 10 min; and the control group was perfused with the same amount of normal saline. The level changes of E2R， TGF-β1 and VEGF before and after artificial treatment were observed. Results There were statistically significant differences in the total effective treatment for 1 and 3 months after artificial treatment between the two groups （P < 0.05）; the total effective rate of research group 3 months after artificial treatment was higher than that 1 month after artificial treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The E2R， TGF-β1 and VEGF of the two groups 1 and 3 months of after artificial treatment were all lower than those before treatment of the same group， and those 3 months after artificial treatment were lower than 1 month after artificial treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The E2R， TGF-β1 and VEGF of the research group 1 and 3 months after artificial treatment were all lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Dexamethasone can alter the expression of E2R， TGF-β1 and VEGF in endometrium samples， and can assist in the post-hysteroscopic treatment of patients with moderate and severe intrauterine adhesion by intrauterine perfusion.

[Key words] Intrauterine perfusion; Dexamethasone; Moderate and severe intrauterine adhesion; Endometrium; Cytosolic estradiol receptor; Transfotruing growth factor-β1; Vescular endothelium growth factor

宫腔粘连指子宫腔、子宫峡部、子宫颈腔壁出现相互粘连的现象，临床上可导致女性出现周期性腹痛、月经不规律、妊娠后易流产等表现，更重要的是，宫腔粘连现已成为女性继发性不孕的重要病因，对女性的身心均造成巨大的伤害[1-2]。研究发现宫腔粘连的病因有很多，包括宫腔内手术操作、感染、创伤等，人工流产刮宫术也是导致宫腔粘连发生的重要因素[3]。目前多采用药物预防，其中术后已常规应用人工周期进行预防[4]。雌激素受体（ER）、血管内皮生长因子（VEGF）、转化生长因子-β1（TGF-β1）参与了多种病理生理过程[5]，包括炎性反应、细胞生长调节、细胞间黏附以及免疫调节，是上调表达最为显著的内分泌分子。然而，给予患者地塞米松对其E2R、TGF-β1及VEGF是否产生影响，目前尚无定论。为探究宫腔灌注地塞米松对中重度宫腔粘连子宫内膜E2R、TGF-β1及VEGF的影响，本研究选取广东省深圳市南山区人民医院（以下简称“我院”）收治的中重度宫腔粘连患者作为研究对象，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2017年6月我院收治的120例中重度宫腔粘连患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组各60例。对照组年龄22～39岁，平均（29.45±4.58）岁;月经量少42例，闭经18例;病程≤1年38例，>1年22例;粘连部位：中央型18例，周围型22例，混合型20例。研究组年龄23～39岁，平均（29.75±4.83）岁;月经量少41例，闭经19例;病程≤1年37例，>1年23例;粘连部位：中央型20例，周围型21例，混合型19例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①术前诊断为中重度宫腔粘连[6];②年龄22～35岁;③自愿参与本次研究，签署知情同意书;④通过我院医学伦理学会审核;⑤宫腔操作术后出现月经过少或稀发，继发性闭经，或有流产、不孕，或伴有周期性下腹部疼痛、肛门坠胀;⑥查体显示伴或不伴下腹压痛或反跳痛。排除标准：①未能完成治疗者;②精神障碍者;③存在宫腔镜手术禁忌证者;④肥胖，体重指数（BMI）>28 kg/m2;⑤合并抑郁症、糖尿病者;⑥恶性肿瘤疾病、血栓性疾病[7]者;⑦合并其他内分泌疾病者;⑧近期服用激素类药物;⑨宫腔内有节育环者;⑩其他子宫类疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜息肉等;存在其他器官重大疾病者，如心脏病、肾衰竭、肝衰竭、恶性肿瘤及免疫缺陷疾病等;既往性激素水平异常，或合并其他引起闭经、月经量减少、不孕症等内分泌因素者。

1.3 方法

1.3.1 术后治疗方法  对照组术后宫腔灌注生理盐水（NS）10 mL灌注膨宫10 min（500 mL/瓶，广东省深圳市南山区人民医院制剂室，生产批号：20030312），1次/d。研究组给予地塞米松（天津药业集团有限公司，生产批号：03041）5 mg+NS 10 mL灌注膨宫10 min，1次/d。两组患者均持续人工周期治疗3个月。

1.3.2 检测方法  在月經干净3～7 d行宫腔镜检查，对确定为中重度宫腔粘连的患者在术前及术后1个月后复查、术后3个月复查时分别选取其粘连部位样本。对收集到的样本用生理盐水冲洗后放入4%的甲醛溶液（货号：252549-100 mL）中固定，24 h后常规石蜡包埋组织，切片后以备免疫组化检测使用。子宫内膜组织石蜡标本切片，行苏木精-伊红染色，光镜观察筛选。采用美国R&D公司兔抗人VEGF单克隆抗体浓缩液（SP28）（货号：RSF-2407R）（1100稀释），进行链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结（SP）法染色分别对组织内VEGF进行染色定位。

1.4 观察指标

观察两组患者人工治疗1、3个月后的临床疗效，若患者治疗后宫腔不存在粘连，形态无异常，可见双侧输卵管开口，则评价为显效;若与分离前比较，宫腔镜下显示宫腔明显增大，形态无异常，可见单侧或双侧输卵管开口，则评价为有效;无以上好转情况，则评价为无效[8]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。观察全部入选研究对象E2R、TGF-β1、VEGF水平指标变化。VEGF采用免疫组化半定量法评分，根据阳性细胞所占比例及相应染色强度评分判断染色强度，分为0（阴性）～4级（最大染色强度）;为便于分析，转换为百分比表示，即0～4级依次分别为0%、25%、50%、75%、100%。免疫组化评分：Hscor =Σpi（i + 1），i为着色强弱，p为同一染色强度细胞所占计数细胞百分比。由2位病理科医师双盲读片，取各视野平均值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后临床疗效的比较

对照组人工治疗1、3个月后总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;研究组人工治疗3个月后总有效率高于其人工治疗1个月后，差异有统计学意义（P < 0.05）。人工治疗1、3个月后，研究组总有效率均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后E2R、TGF-β1、VEGF水平比较

治疗前，两组E2R、TGF-β1、VEGF比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;人工治疗1、3个月后，两组E2R、TGF-β1、VEGF水平均较治疗前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组人工治疗3个月后E2R、TGF-β1、VEGF水平均低于同组人工治疗1个月后，差异有统计学意义（P < 0.05）;研究组人工治疗1、3个月后E2R、TGF-β1、VEGF水平均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

宫腔粘连分离术是目前最常用的治疗方式，但是术后粘连易复发。在常规预防中，术后宫腔放置节育器较为常见，然而这种通过物理方式预防宫腔粘连的范围较局限，仍然有再发宫腔粘连的可能，同时还会增加感染的风险。因此，目前多采用药物预防，其中术后已常规应用人工周期进行预防[9]。

现下关于宫腔粘连分离术后使用雌激素的剂量仍没有明确的规范。在国外，术后雌激素的用量为1.25～5 mg/d，戊酸雌二醇为1～12 mg/d。而我国使用的剂量为雌激素0.625～7.5 mg/d，戊酸雌二醇为1～18 mg/d。还有一种方式为术后放置水囊管，便于子宫内膜沿着球囊表面进行修复，但也有可能導致局部内膜受压而引起缺血性损伤。相比节育环，水囊管取出较方便，但仍无法排除其引起感染的风险。

ER、VEGF及TGF-β1参与了多种病理生理过程[10-11]。本研究通过对子宫内膜样本进行E2R、TGF-β1、VEGF三个因子的免疫组化的分析，来判断宫腔灌注地塞米松对中重度宫腔粘连的影响。有研究表明，E2R、TGF-β1及VEGF均在宫腔粘连的发生中占有重要的作用，且与宫腔粘连的严重程度相关，研究[12]指出，雌激素也可对TGF-β有上调作用，雌激素可以通过对MMP-9、TGF-β等相关因子的调控促进细胞外基质的沉积出现粘连现象。其中，TGF-β1是导致细胞外基质沉积的最主要的细胞因子，TGF-β1对成纤维细胞和炎症细胞均有趋化作用，使细胞外基质合成降解过程发生紊乱，以致细胞外基质沉积，从而促进细胞的分化、增殖及血管的形成，使VEGF表达升高，故VEGF与宫腔粘连的发生密切相关[13]。通常情况下，女性E2R水平为：周期1～10 d，61～394 ng/L;周期11～20 d，122～437 ng/L;周期21～30 d，156～350 ng/L。VEGF参考值为62.50～250.00 ng/L，TGF-β1参考值为18 ng/L左右。本研究中，各组患者的三个指标都明显异常。其中，VEGF高于正常水平，原因在于子宫内膜发生感染和受到损伤后，内膜层局部的缺血、缺氧环境可刺激VEGF的表达。由于机体本身的炎症或宫腔操作引起炎性反应和无菌性炎症，引起大量炎症细胞以及炎症因子、胰岛素样生长因子等的释放，这些炎症因子的大量释放，促使VEGF表达量升高[14]。在TGF-β1方面，本次研究中，两组患者低于正常水平，因为TGF-β1参与宫腔粘连的形成并维持其结缔组织形态，促进子宫内膜病理性纤维化，参与宫腔粘连的发生和发展[15]。ER在组织中的表达反映了该组织的血管生成活性，是参与调控女性机体激素水平的重要激素[16-17]。应用地塞米松宫腔灌注治疗盆腔炎及输卵管阻塞等疾病的应用，提示地塞米松可以通过对子宫内膜上E2R、TGF-β1及VEGF水平的影响抑制宫腔粘连。我们可以通过宫腔灌注地塞米松辅助治疗宫腔镜术后的中重度宫腔粘连患者。地塞米松是临床上最常用一类糖皮质激素，有研究[18]证实其可影响E2R、TGF-β1及VEGF水平的表达。地塞米松是一种常见的糖皮质激素，是抗炎、抗纤维化的有效药物，价格便宜，临床上应用较广[19]。此外，地塞米松能促进人体组织细胞芳香化酶的mRNA的表达，促进雄激素向雌激素转化，从而增加雌激素的表达，促进E2的合成。另一方面，地塞米松抗纤维化作用显着，有研究发现，地塞米松在阻碍肺纤维化、肝纤维化方面有着重要的作用，且能通过阻止TGF-β水平的升高体现其抗纤维化作用，糖皮质激素受体可以与VEGF竞争A-PI受体的结合，从而抑制VEGF蛋白合成[20-21]。在患者行宫腔镜下宫腔分离术前，要对其宫腔内情况进行拍照，并记录宫腔粘连范围及分度，取少量子宫内膜组织样本。术后对患者的宫腔灌注地塞米松溶剂3次（qd）。要求患者1个月后回院复查宫腔镜，再次对宫腔内情况进行拍照，记录宫腔粘连范围及分度。通过宫腔镜直观的比对灌注地塞米松对宫腔粘连预后的影响。地塞米松的应用效果在本次研究中得到进一步的证实，结果显示，使用地塞米松5 mg+NS 10 mL qd灌注膨宫10 min，人工周期3个月后的总有效率达到96.67%（9/30），而且患者E2R、TGF-β1及VEGF水平指标改善显著（P < 0.01）。

综上所述，地塞米松可以改变子宫内膜样本中的E2R、TGF-β1及VEGF水平的表达，并可通过宫腔灌注辅助中重度宫腔粘连的患者的宫腔镜术后的治疗。尽管本次研究提示地塞米松具有显著效果，但是由于我院样本有限，尚未进行大样本研究，今后将进一步扩大样本深入研究。

[参考文献]

[1]  Kuramoto G，Takagi S，Ishitani K，et al. Preventive effect of oral mucosal epithelial cell sheets on intrauterine adhesions [J]. Hum Reprod，2015，30（2）：406-416.

[2]  池余刚，雷丽，刘禄斌，等.小剂量阿司匹林对于重度宫腔粘连电切术后子宫内膜的影响[J].重庆医学，2015，44（28）：3944-3946.

[3]  陈滢，王晶，黄惠娟，等.宫型节育器对中重度宫腔粘连患者子宫内膜CTGF、PDGF的影响[J].华南国防医学杂志，2015，29（12）：905-907.