卞志方

原发性肝癌为全球范围内常见恶性肿瘤，多数患者确诊时已属中晚期，多伴肝硬化，肝脏储备功能差，无法耐受手术[1]。射频消融适用范围相对较广，经临床验证安全有效，成为原发性肝癌的重要治疗手段[2]。但高复发率仍是肝癌治疗的重要问题，有研究表明，肝癌患者最易在术后1年复发，尤其是术后半年内，称为肝癌早期复发[3]。本研究以96例原发性肝癌患者作为研究对象，探讨微波消融术联合肝动脉栓塞治疗肝癌后早期复发的危险因素，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

本研究为前瞻性分析，入选病例为96例原发性肝癌患者，入选时间为2015年3月—2018年3月，研究经医院伦理委员会批准和同意。

纳入标准：(1)符合2011年美国国立综合癌症网络肝癌临床实践指南及美国肝病研究学会制定的原发性肝癌诊断标准，为新诊断患者，经病理学证实；(2)年龄>18岁；(3)体力状态评分(ECOG)0～2分；(4)Child-Pugh分级为A、B级；(5)单发结节肿瘤直径在8 cm以内，多发者肿瘤数目在7个以内，最大直径不超过7 cm，至少3名副主任医师经讨论后确定可经1或2次完全消融肿瘤；(6)入组前未采取其他治疗；(7)签署知情同意书。

排除标准：(1)伴严重器官功能障碍者；(2)肝外转移者；(3)伴凝血功能异常者；(4)伴未能控制的感染者；(5)合并腹水(>500 mL)者；(6)近期出现因门脉高压导致的上消化道出血者。

二、治疗方法

进行常规血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、病毒定性、甲胎蛋白测定，胸片、心电图及腹部增强CT和(或)MRI检查。所有患者均行肝动脉栓塞治疗联合微波消融术，先行肝动脉栓塞治疗，通常1次即可，肿瘤较大者或经肝动脉造影效果不佳者可酌情增加治疗。肝动脉栓塞治疗后1周左右行微波消融术，术后即刻增强CT扫描观察消融范围是否完全覆盖肿瘤靶区，确定是否出现肝包膜下出血、气胸及其他并发症。用无菌敷贴局部覆盖消融区，卧床休息，观察血压、脉搏24 h。术后予保肝对症治疗。

治疗结束后1个月内通过肝脏三期增强CT或MRI检查判定治疗效果，肿瘤消融区无强化病灶，为完全消融；有强化灶，为不完全消融。所有患者均进行随访，时间为半年，期间间隔2个月回院复查腹部增强CT或MRI。根据检查结果将复发患者纳入复发组，未复发患者纳入未复发组，比较两组一般资料、影像学检查资料、生化资料、家族病史、相关病因等，危险因素采用多因素Logistic回归分析确定。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料用n(%)表示；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采取t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。采用多因素Logistic回归分析分析微波消融术联合肝动脉栓塞治疗肝癌后早期复发的危险因素。

结 果

一、治疗结果与随访结果

96例患者中，单次微波消融的肿瘤数目最多4个，肿瘤数目超过4个者，予2次微波消融(间隔不超过1个月)。治疗完毕后经肝脏三期增强CT或MRI检查证实无肿瘤残余。所有患者均未见出血等并发症。随访半年，96例患者中共22例出现复发，复发率22.92%。复发组22例，未复发组74例。

二、单因素分析

两组年龄、性别、Child-Pugh分级、肿瘤部位、MELD评分、BCLC分期、饮酒史、肝癌家族史、相关病因的差异无统计学意义(P>0.05)，在内科治疗、肿瘤数目、最大肿瘤直径、术前甲胎蛋白、肿瘤包膜方面的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 微波消融术联合肝动脉栓塞治疗肝癌后早期复发的单因素分析

续表1

三、多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析。经验证，肿瘤数目>3个、最大肿瘤直径>4 cm、邻近大血管、无肿瘤包膜为早期复发的危险因素(P<0.05)。见表2。

讨 论

本研究以96例原发性肝癌患者进行分析，随访结果显示，肝动脉栓塞联合微波消融术治疗后的半年复发率为22.92%(22/96)，略低于扈彩霞等[4]报道的37.5%，与张宁宁等[5]报道的22.2%接近，差异主要由随访时间的长短不同造成。本研究证实，肿瘤数目、最大肿瘤直径、邻近大血管、肿瘤包膜等4个因素是微波消融术联合肝动脉栓塞治疗肝癌后早期复发的危险因素。

肿瘤数目较多者，早期肝内微转移或肿瘤多中心发生的风险明显增加，这是该因素成为早期复发危险因素之一的主要原因。本研究中，肿瘤数目>3个的肝癌患者经肝动脉栓塞联合微波消融术治疗后半年的复发危险是肿瘤数目≤3个患者的4.201倍(OR=4.201)。

恶性肿瘤多呈浸润性生长，微波消融往往需超过肿瘤边缘2 cm左右。当肿瘤直径>5 cm时，需多点叠加消融或多次消融治疗。研究证实[6]，肝癌复发风险随肿瘤直径增大而增加，直径<2 cm与直径2～4 cm者发生微血管转移的风险分别为25%与31%。本研究中，最大肿瘤直径≤4 cm的肝癌患者半年内复发的危险是肿瘤数目>4 cm患者的4.489倍(OR=4.489)。有研究认为，肝动脉栓塞有利于识别肿瘤周围的卫星灶，但无法发现微小血管转移，在确保肝功能的前提下，直径较大的肿瘤应尽量增加消融边缘，减少局部复发[7]。

肿瘤是否邻近大血管对微波消融效果有较大影响，肿瘤邻近大血管时，局部温度可能会因血液流动而降低，致消融不完全，应考虑多点消融以确保治疗效果，可通过术前影像学检查明确肿瘤与周边大血管、器官的距离与相对位置，制定合理的布针方案。术前可通过实时动态增强薄层扫描进行监测，以免累及周边重要血管或器官。

无包膜肿瘤具有更强侵犯性，且通常分化程度更高，复发风险因此增大。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，无肿瘤包膜的肝癌患者经肝动脉栓塞联合微波消融术后半年内复发的风险是有肿瘤包膜患者的3.646倍，与王海军等[8]的报道相符。黄晓曦[9]的研究也发现，无肿瘤包膜肝癌患者的术后复发率相比有包膜肿瘤患者明显升高。

综上所述，肝动脉栓塞联合微波消融术治疗肝癌的术后早期复发危险因素主要包括肿瘤数目>3个、最大肿瘤直径>4 cm、邻近大血管、无肿瘤包膜，有利于临床尽早发现术后复发的高危因素。

表2 微波消融术联合肝动脉栓塞治疗肝癌后早期复发的多因素Logistic回归分析