敬元华，黄海容，帅丕洪，蒲万刚，廖杰，汪容羽，何霞，余敏，涂夷，何乔，李博，田小兵

637300 四川 南充，南部县中医医院 消化内科(敬元华、黄海容、帅丕洪、蒲万刚、廖杰、汪容羽、何霞、余敏、涂夷、何乔)；610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川癌症防治中心，电子科技大学医学院 癌症防治中心办公室(李博)；637000 四川 南充，川北医学院 预防医学系(田小兵)

上消化道是指屈氏韧带以上的消化道部分，相关疾病种类繁多，既包括慢性胃炎、消化道溃疡、食管炎等常见病和多发病，也包括食管癌、胃癌等严重威胁我国居民生命安全的消化道恶性肿瘤。近年来，随着社会经济水平的发展、医疗条件的改善以及人口老龄化程度的加深，上消化道疾病的疾病谱也发生明显变化[1-2]。同时，由于不同地区人群在饮食结构、行为习惯和种族特点等方面的差异，上消化道疾病发生种类和发病率也存在明显的地区分布差异[3-4]。位于四川省东北部的南部县，与邻近的盐亭、阆中等县市，是四川省食管癌、胃癌发病率最高的地区[5]。近年来，虽然各级各类项目在该地区广泛开展并报告取得进展，但上消化道恶性肿瘤发病率仍居高不下[6-7]。南部县于2011年正式启动中央财政转移支付食管癌筛查及早诊早治项目工作，开展了针对高危人群上消化道恶性肿瘤的人群筛查工作。本研究依托2018～2019年农村居民筛查数据，分析上消化道多部位病变的流行病学特点，以期为提高疾病防治工作效率提供基础信息。

1 对象与方法

1.1 调查对象

依据国家卫健委《上消化道癌筛查及早诊早治技术方案(2014年试行版)》，南部县2017～2018年度共计划筛查4 000人，根据40～69岁的高危人群约占总人口的37%，以及参加率为70%估算，需覆盖人群数为15 445人。按每个村1 000人计算，至少需要选取15个村。考虑到本县农村人口外出务工较为频繁，项目最终确定抽取18个村。

本项目于2018年2月至2019年3月，在南部县农村开展，分别以镇、村为抽样单位，采用随机整群抽样方法，共选取6个镇，18个村。纳入标准：1)40～69岁，2)于当地常住6个月以上。排除标准：1)合并其他严重疾病，2)胃镜检查禁忌症，3)妊娠期妇女。所有调查对象均经过书面知情同意后接受调查。

1.2 研究方法

所有接受检查的农村居民，均通过当地基层干部组织，统一到南部县中医医院胃镜室，接受问卷调查、内镜检查和组织病理学检查。

1.2.1 问卷调查 调查工作由南部县中医医院指派的3名护士，采用“国家卫计委上消化道癌筛查及早诊早治”项目提供的《“上消化道癌早诊早治”基本信息调查表》，在调查对象接受胃镜检查的候检期间进行。内容包括对象的一般情况、行为生活方式与饮食情况。其中，吸烟定义为吸烟≥1支/天，且连续≥6个月；饮酒定义为饮酒(饮酒量折合酒精≥50ml)≥1次/周，且连续≥6个月[4]。所有调查员在调查前均经培训，统一资料收集标准。

1.2.2 内镜检查 在向受检者充分解释内镜检查的意义、操作过程中可能的不适和配合方法的基础上，经口缓慢插入内镜。从距门齿16cm开始，慢慢地推进内镜，仔细观察每1cm的食管黏膜状态，以及贲门脊根部黏膜胃体侧区域交界线下2厘米内10点至1点处的黏膜状态，再推进内镜至十二指肠降部后缓慢退出。内镜直视下对胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及部分降部依次全面观察，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，仔细观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变则同时确定病变的具体部位、范围及形态，并详细描述，同时拍照记录。用1.2%的碘液20ml对全食管黏膜进行染色，详细记录不着色区距门齿的距离、大小、时钟方位和状态。然后，根据病灶的大小对不着色区域进行多点活检。

1.2.3 组织病理学检查 活检标本离体后，立即将活检组织展平，使黏膜的基底层面贴附在滤纸上。置于10%～13%福尔马林缓冲液中固定6～48小时。按苏木精-伊红(hematoxylin eosin, HE)制片标准，常规HE染色，封片。诊断标准参照《上消化道癌筛查及早诊早治技术方案(2014年试行版)》进行。

1.3 统计学分析

采用Epidata 3.1建数据库，SAS 9.12完成数据分析。等级资料比较采用非参数检验(Kruskal-Wallis秩和检验)，多因素分析以病变部位数目为因变量，以人口学特征变量为自变量，采用等级Logistics回归分析筛选影响因素。其中，病变部位以食管、贲门和胃划分为0～3个等级，0代表三个部位均未发现明显病变，3表示3个部位均发现病变。

2 结 果

2.1 一般情况

共调查3378人，由于本地居民外出务工人数较多，实际检测人数较工作预期少622人(15.6%)。其中有效问卷3 127人，有效率92.57%。调查对象平均年龄57.80±8.09岁，男、女人数分别为1 315人(42.05%)和1 812人(57.95%)。在婚2 974人(95.11%)，其它153人(4.89%)；未上过学、小学和初中及以上分别为654人(20.91%)、1 784人(57.05%)和689人(22.03%)；家庭常住人口数在2人及以下、3～5人和6人及以上的分别为661人(21.14%)、1 887人(60.35%)和579人(18.52%)；家庭收入高、中和低的人数分别为1 875(59.96%)、646(20.67%)和606(19.38%)人。调查对象中，634人(20.28%)吸烟，男女分别为612人(46.54%)和22人(1.21%)；524人(16.76%)饮酒，男女分别为427人(32.47%)和97人(5.35%)，男性吸烟、饮酒均明显高于女性(P<0.01)。

2.2 上消化道疾病检出情况

3 127人中，共检出上消化道疾病4 193例次，人均1.34次(4 193/3 127)；其中，慢性非萎缩性胃炎检出率最高，为80.30%。上消化道溃疡检出率为4.28%，其中，胃溃疡、十二指肠溃疡和食管溃疡检出率分别为2.56%，1.50%和0.22%；此外，胃息肉检出258例，检出率为8.25%，食管癌检出14例，检出率0.45%。其余疾病检出率见表1。

2.3 上消化道多部位疾病分析

全部筛查对象中，292(9.34%)人未检出任何疾病，1、2和3个部位同时检出病变的比例分别为68.37%、18.42%和3.87%(表2)。

2.4 上消化道多部位病变分布分析

从疾病部位分布来看，男性2个及以上部位病变检出率为40.84%，女性为31.51%，男性多部位病变检出率明显高于女性(x2=32.40,P<0.01)；此外，年龄大、未婚、家庭人数较少的人，多部位病变检出率明显较高；此外，经济收入和文化程度与多部位病变也存在明显联系(表3)。

表1 南部县农村居民上消化道疾病检出结果

Table 1. Upper Gastrointestinal Tract Diseases among Rural Residents in Nanbu, Sichuan

CategoryN%Chronic non-atrophic gastritis251180.30Chronic atrophic gastritis70.22Gastric ulcer802.56Gastric polyp2588.25Duodenal ulcer471.50Esophagitis3069.79Reflux esophagitis3009.59Erosive gastritis35411.32Cardiac inflammation1464.67Esophageal ulcer70.22Ectopic esophageal mucosa260.83Duodenitis481.54Bile reflux892.85Esophageal carcinoma140.45Others1374.38

表2 南部县农村居民上消化道多部位病变分析结果

Table 2. Multisite Diseases of the Upper Gastrointestinal Tract among Rural Residents in Nanbu, Sichuan

Number of sites of diseases N%02929.341213868.37257618.4231213.87

2.5 上消化道多部位病变多因素分析

等级Logistics回归分析表明，男性、年龄大，多部位病变风险越大。教育程度越高，多部位病变风险越低。婚姻、家庭人数、收入水平未发现与多部位病变存在明显联系(表4)。

表3 南部县农村居民上消化道多部位病变分布分析

Table 3. Distribution of Multisite Diseases of the Upper Gastrointestinal Tract among Rural Residents in Nanbu, Sichuan

VariableNumber of sites of diseases (%)0123x2PGender32.40<0.01 Male121(9.20)657(49.96)417(31.71)120(9.13) Female171(9.71)1065(58.77)466(25.72)105(5.79)Age117.96<0.01 40-4932(5.34)496(82.80)65(10.85)6(1.00) 50-5973(7.78)684(72.92)146(15.57)35(3.73) 60-69187(11.76)958(60.25)365(22.96)80(5.03)Marital status30.25 <0.01 Married264(8.88)533(17.92) 206(69.33) 115(3.87) Othersa28(18.30)76(49.67)43(28.10)6(3.92)Education level76.07<0.01 Illiterate56(8.56)455(69.57)118(18.04)25(3.82) Primary school148(8.30)1250(70.07)318(17.83)68(3.81) Junior school or above88(12.81)433(63.03)140(20.38)28(4.08)Number of family members238.61<0.01 ≤2142(21.48)304(45.99)169(25.57)46(6.96) 3-5116(6.15)1398(74.09)312(16.53)61(3.23) >534(5.87)436(75.30)95(16.41)14(2.42)Annual family incomeb163.90<0.01 High88(17.56)253(50.50)129(25.75)31(6.19) Medium99(13.18)456(60.72)161(21.44)35(4.66) Low105(5.60)1429(76.21)286(15.25)55(2.93)

a: Single, separated, divorced, or widowed; b: High: Annual family income>10000 RMB, Medium: 5000-9999RMB, Low: <5000RMB.

表4 南部县农村居民上消化道多部位病变多因素分析

Table 4. Multivariate Analysis of Multisite Diseases of the Upper Gastrointestinal Tract among Rural Residents in Nanbu, Sichuan

VariableReference groupβx2POR95%CIGenderFemale0.506236.55<0.011.6591.4081.955Age40-490.226617.07<0.011.2541.1261.397Marital statusMarried-0.05070.080.890.9510.6631.362Education levelIlliterate-0.227111.59<0.010.7970.6990.908Number of family members≤2-0.04050.410.320.9600.8481.088Family incomeHigh0.08682.580.301.0910.9811.213

3 讨 论

上消化道疾病是在我国广泛流行的疾病，也是长期以来各个地区，尤其是农村地区重点防治的疾病。虽然近年来随着防治工作的进展，全国整体发病率逐年下降[1,8-9]，但在四川东北农村地区，多次调查显示，患病率仍较高，且发病率也未表现出明显的下降趋势[5-6,10]，居民疾病经济负担仍处于较高水平[11]。因此，进一步掌握疾病发病特点，确定重点防治人群，提高防治工作的针对性和有效性，是目前亟待进行的工作。

本次调查结果显示，南部县农村居民中，慢性非萎缩性胃炎、胃息肉、食管癌和上消化道溃疡检出率分别达80.30%、8.25%、0.45%和4.28%。同其它大多数地区一致，慢性非萎缩性胃炎为检出率最高的疾病，消化道溃疡发病率低于其它地区，胃息肉和食管癌检出率则明显高于既往[12-14]的报告结果。杨琰琰等[12]在甘肃平凉县对医院内镜检查资料进行分析，发现受检者胃息肉、消化道溃疡检出率分别为5.87%和8.05%；王晨等[13]对青藏高原地区人群消化道疾病分布特点分析结果表明，受检者息肉、食管癌和消化道溃疡检出率分别为2.76%、0.42%和13.75%。李乐等[14]对重庆市人群健康体检资料分析结果指出，息肉、食管癌和消化道溃疡检出率分别为1.36%、0.08%和7.33%。研究之间结果的不同，除明显的人口学特征差异外，不同地区之间生活习惯、地理位置和经济文化等因素的不同，以及由此产生的危险因素分布差异可能也是重要的原因[4-5,7]，提示制定因地制宜、符合人群特点的防治计划十分必要。但胃癌在本项目中未被检出，考虑到该疾病为本地区传统高发的疾病，推测存在较大的漏检可能性，因此，应进一步加强专项培训工作，提高胃癌的检测能力和项目工作效益。此外，在上述研究中，消化道疾病人均检出分别为1.13、0.96和1.17次，本次研究对象中为1.34次，明显高于之前的研究结果，提示南部县农村居民中，多部位病变、多病种并存现象更为突出。

虽然之前关于上消化道疾病流行病学特征及相关因素已有较多研究，但大多数研究仅关注某一特定疾病或某特定部位的病变。在本次研究对象中，2个及以上部位同时检出病变的比例超过22%，表明上消化道多部位病变现象在农村居民中广泛存在。一些研究指出[15-16]，多病种并存或多部位病变的患者，其身体机能、生活质量更低，治疗难度和医疗花费更大，预后较差且死亡率较高。但目前临床医疗中，治疗指南常常只针对特定疾病，大多数临床研究也常常将多部位、多病种人群排除在外，导致一些临床医生对多病种共存患者治疗时，采用简单叠加多个单病种治疗方案的处理方式。另一方面，在制定面向人群的健康教育计划或干预措施时，一些项目也仍停留在单因单果的思维模式。因此，在今后的工作中，需要进一步深入认识多部位病变、多病种并存现象，并在临床治疗和公共卫生防治工作中纳入重点考虑。

在本次研究中，男性多部位病变风险明显高于女性(OR=1.659, 95%CI:1.408～1.955)。这可能与男性吸烟、饮酒率更高，且消化道疾病饮食行为危险因素更为聚集有关[17-18]，也提示多种危险因素并存时，多部位病变发生风险更大。在本次调查中，男性吸烟、饮酒率分别达到46.54%和32.47%，均远高于女性。此外，本次研究发现，年龄大、受教育程度低的人群，上消化道多部位病变发生风险更大。年龄大的农村居民，由于参与社区健康教育活动的积极性低，获取健康信息的渠道少、能力相对较低[19]，其疾病防治相关认知水平较低，饮食行为危险因素分布率常常较高[18,20]。另一方面，作为社会较为弱势的人群，在多部位病变和多种疾病并存的情况下，疾病所致经济负担更大，抵御疾病风险的能力也常常较低[21]。从本次调查对象来看，南部县农村居民受教育程度普遍较低，近80%的农村中老年文化程度在小学及以下，近20%的居民家庭收入处于低水平(家庭年收入低于5 000元)。因此，建立因地制宜和符合人群经济文化特点的健康教育方案，加强对弱势人群的重点防治工作，是目前上消化道疾病防治工作中需要重点考虑的问题。

本次研究存在一些局限性：首先，由于本地居民外出务工人数较多，实际检测人数较工作预期少622人(15.6%)，提示今后工作应注重现场检测时机，比如选择春节等农村居民集中返乡的时期开展；其次，胃癌在本次项目中未被检出，考虑到该疾病为本地区传统高发疾病，推测存在较大的漏检可能性，因此，应进一步加强专项培训工作，提高胃癌的检测能力和项目工作效益；此外，本次研究虽然为筛查工作重点人群的确定提供了参考依据，但未进一步分析居民膳食与行为生活方式的影响，因此未能给上消化道疾病的防治提供足够信息，尚需要在在今后的工作中做深入探讨。

综上所述，南部县农村居民上消化道疾病处于较高水平，多部位、多病种并存现象特别突出。在今后的疾病防治工作中，应加强对老年、男性，特别是受教育程度较低人群的防治工作。