尹绪龙，曹彩霞，张铭鑫,于文娟，杨学成

266000山东 青岛，青岛大学附属医院 泌尿外科(尹绪龙、张铭鑫、杨学成)，保健/老年医学科(曹彩霞)，病理科(于文娟)；273300山东 临沂，平邑县中医医院 外三科(尹绪龙)

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(phaeochromocytomas and paragangliomas,PPGLs)是一类起源于神经嵴的神经内分泌肿瘤[1-2]，嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma,PHEO)起源于肾上腺髓质是肾上腺内交感神经副神经节瘤，而副神经节瘤(paraganglioma,PGL)是起源于肾上腺以外的自主神经系统神经节和神经周围区域神经嵴衍生的副神经节细胞的PGL[3-4]。PPGLs作为一种罕见疾病，发病率约为0.2/10万，PHEO/PGL临床表现的异质性很大，除了明显的高血压征象以外，临床上无明显的特异性体征和症状，往往导致其漏诊率极高，多数患者都是因为体检或疾病诊断时影像学偶然发现[5-6]。从组织学上看，PHEO与PGL无差异，但越来越多的分子和基因学研究发现两种肿瘤存在一定的差异性[7]。在2017版世界卫生组织(World Health Organization,WHO)肾上腺肿瘤新分类标准中，关于PHEO/PGL的部分改变较大，将2004版所称的良性与恶性PHEO合并，改用转移性PHEO/PGL[8-9]。日本PHEO研究组提出了基于4种组织学特征、Ki-67指数以及儿茶酚胺类型的肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤分级系统(the grading system for adrenal phaeochromocytoma and paraganglioma,GAPP)评分系统[10]，将PHEO/PGL分为高、中、低分化组。本研究旨在2017版WHO肾上腺肿瘤新分类标准下比较不同PHEO/PGL患者的临床、病理情况，进一步评价新版分类标准下GAPP评分系统的价值，进而在临床上推广应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，收集2008年7月至2018年12月青岛大学附属医院泌尿外科收治的行手术治疗并经术后病理确诊的306例PHEO/PGL患者的临床资料。纳入标准：①术前影像学检查发现有肾上腺或腹膜后占位病变；②术后病理组织学形态及免疫组化确诊为PHEO/PGL；③临床资料齐全、完整。排除标准：①年龄<18岁患者；②头颈部PGL患者；③非病情原因而主动出院患者或拒绝随访者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 研究对象手术前24h内尿儿茶酚胺测定，详细记录患者的一般资料(性别、年龄、身体质量指数、脉搏、收缩压、舒张压等)、疾病史(糖尿病、冠心病等)、临床症状(持续性高血压、阵发性高血压，头痛、心悸、多汗三联征，恶心、呕吐等)、实验室指标[血红蛋白(hemoglobin,Hb)、空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、尿酸(uric acid,UA)、血肌酐(serum creatinine,SCR)、甘油三酯(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、肾上腺素(epinephrine,E)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、多巴胺等(dopamine,DA)]、病理诊断结果(免疫组化结果、GAPP评分)。

1.2.2 新病理分类及GAPP评分 将纳入的PHEO/PGL患者按照2017版WHO肾上腺肿瘤新分类标准，306例PHEO/PGL患者重新定义为转移性嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(metastastic PHEO/PGL)；由2名经验丰富的病理主治医师按照GAPP评分系统进行评分(表1)，总分10分，0～2分为高分化，3～6分为中分化，7～10分为低分化。

表1 肾上腺病理评分(GAPP评分)

Table 1. Adrenal Gland Pathology (GAPP scores)

ScoreHistological characteristicCell morphologyCell densityAcne necrosisVascular or capsular invasionKi-67 indexType of catecholamines0Organ-like structureLow (<150/HPF)NoNo<1%Adrenaline/nonfunctional1Irregular nest of cancerMedium (150-250/HPF)//1%～3%Norepinephrine 2Pseudo chrysanthemumHigh (>250/HPF)YesYes>3%

HPF: High power field.

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入符合条件的PPGLs患者306例，其中，男性142例(46.4%)、女性164(53.6%)，年龄20～83岁，平均年龄(49.9±12.4)岁。其中，PHEO患者232例(75.8%)，男104例、女128例，平均年龄(49.8±12.6)岁；PGL患者74例(24.2%)，男38例、女36例，平均年龄(50.4±12.1)岁；PHEO与PGL患者的性别(χ2=0.960,P=0.327)、年龄(t=-0.366,P=0.715)之间差异无统计学意义。

2.2 临床表现及合并症

306例PPGLs患者中，高血压患者244例(79.74%)，具有典型三联征(头痛、心悸、多汗)表现者76例(24.84%)、有两种症状者57例(18.63%)、一种症状者75例(24.51%)，同时还表现为其他症状包括腰或背部疼痛54例(17.65%)、恶心呕吐39例(12.75%)、乏力47例(15.36%)、体重减轻51例(16.67%)、视物模糊26例(8.50%)，合并糖尿病或糖耐量异常84例(27.45%)、心肌损伤69例(22.25%)、脑梗死53例(17.32%)、肾功能不全27例(8.82%)。对PHEO与PGL患者的临床表现及合并症进行比较，发现PGL患者持续性高血压症状的比例(63.5%vs37.1%)和体重减轻的发生率(25.7%vs13.8%)高于PHEO患者(均P<0.05)，而其他典型临床症状及主要合并症方面两组间差异均无统计学意义(均P>0.05,表2)。

2.3 实验室检查结果

激素检测显示，PGL患者的尿NE水平高于PHEO患者，差异有统计学意义(P<0.05)；而其他激素水平及实验室检查结果显示PHEO与PGL患者之间均无统计学差异(均P>0.05,表3)。

2.4 GAPP评分结果

306例PPGLs患者的GAPP评分为(3.3±1.8)分，其中高分化74例(24.18%)、中分化189例(61.76%)、低分化43例(14.05%)。PGL患者的GAPP评分高于PHEO患者[(3.5±1.7)分vs(3.0±1.9)分]，差异有统计学意义(P<0.05)；肾上腺病理评估方面，PGL患者的血管/包膜侵犯率(18.9%vs3.9%)、分泌NE的比例(44.6%vs30.2%)明显高于PHEO患者，分泌E的比例更低(18.9%vs37.9%)，差异有统计学意义(均P<0.05,表4)。

表2 PPGLs患者临床表现及合并症[n(%)]

Table 2. Clinical Manifestations and Complications of PPGLs Patients [n(%)]

VariablePPGLs (n=306)PHEO (n=232)PGL (n=74)χ2PHypertensive symptom244(79.7) Persistent hypertension133(43.5)86(37.1)47(63.5)15.967<0.001 Paroxysmal hypertension59(19.3)44(19.0)15(20.3)0.0610.804 Persistent complicated with or accompanied by paroxysmal hypertension52(17.0)39(16.1)13(17.6)0.0230.880Headache, palpitation, hyperhidrosis208(68.0) Three symptoms76(24.8)58(25.0)18(24.3)0.0140.097 Two symptoms57(18.6)42(18.0)15(20.3)0.1740.677 One symptom75(24.5)58(25.0)17(23.0)0.1250.724Other symptom217(70.9) Lumbar/Back pain54(17.7)37(16.0)17(23.0)1.9050.168 Nausea and vomiting39(12.8)28(12.1)11(14.9)0.3940.530 Malaise47(15.4)37(16.0)10(13.5)0.2560.613 Weight loss51(16.7)32(13.8)19(25.7)5.7040.017 Blurred vision26(8.5)19(8.2)7(9.5)0.1160.733Complication233(76.1) Abnormal glucose tolerance84(27.5)65(28.0)19(25.7)0.1540.694 Myocardial damage69(22.6)53(22.8)16(21.6)0.0480.826 Cerebral infarction53(17.3)39(16.8)14(18.9)0.1740.676 Renal insufficiency27(8.8)21(9.1)6(8.1)0.0620.803

PPGLs: Phaeochromocytomas and paragangliomas; PHEO: Pheochromocytoma; PGL: Paraganglioma.

P: Comparisons between PHEO patients and PGL patients.

表3 PPGLs患者实验室检查结果

Table 3. Laboratory Results of PPGLs Patients

VariablePPGLs (n=306)PHEO (n=232)PGL (n=74)t/ZPHb (x±s, g/L)135.3±18.4135.5±19.4135.1±17.30.1580.874FBG (x±s,mmol/L)6.05±1.86.2±5.95.9±1.61.2260.221UA(x±s,mmol/L)273.9±89.9271.9±275.9275.9±88.2-0.3300.741SCR(x±s,mmol/L)62.3±17.862.2±62.462.4±19.1-0.0880.930TG(x±s,mmol/L)1.65±0.71.6±0.41.7±0.9-1.3320.184TC(x±s,mmol/L)4.5±1.34.6±1.34.4±1.21.1730.242E∗[(M,P25～P75),ug/24h]22.5 (5.5～99.7)23.5 (8.6～89.2)19.5 (4.0～160.8)1.1270.814NE∗[(M,P25～P75),ug/24h]193.5 (75.1～634.2)173.0 (54.3～624.1)274.7 (188.2～687.5)3.5180.001DA∗[(M,P25～P75),ug/24h]156.8 (124.9～478.1)129.1 (113.7～491.6)196.8 (156.7～465.2)2.0120.097

PPGLs: Phaeochromocytomas and paragangliomas; PHEO: Pheochromocytoma; PGL: Paraganglioma; Hb: Hemoglobin; FBG: Fasting blood-glucose; UA: Uric acid; SCR: Serum creatinine; TG: Triglyceride; TC: Total cholesterol; E: Epinephrine; NE: Norepinephrine; DA: Dopamine.

*: Mann-WhitneyUtest, t test was used for the rest.

表4 PPGLs患者肾上腺病理评估结果及GAPP评分[n(%)]

Table 4. Pathological Evaluation of Adrenal Gland and the Average GAPP Score in Patients with PPGLs [n(%)]

VariablePPGLs (n=306)PHEO (n=232)PGL (n=74)χ2PCell morphology Organ-like structure207(67.6)160(69.0)47(63.5)0.7620.383 Irregular nest of cancer89(29.1)65(28.0)24(32.4)0.5300.466 Pseudo chrysanthemum10(3.3)7(3.0)3(4.1)1.1910.662Cell density Low (<150/HPF)38(12.4)26(11.2)12(16.2)1.2940.255 Medium (150-250/HPF)173(56.5)132(56.9)41(55.4)0.0510.822 High (>250/HPF)95(31.0)74(31.9)21(28.4)0.3240.569 Acne necrosis52(17.0)42(18.1)10(13.5)0.8380.360 Vascular or capsular invasion23(7.5)9(3.9)14(18.9)18.256<0.001Ki-67 index <1%86(28.1)67(28.9)19(25.7)0.2850.593 1%～3%193(63.1)146(62.9)47(63.5)0.0080.928 >3%27(8.8)19(8.2)8(10.8)0.4790.489Type of catecholamines Adrenaline102(33.3)88(37.9)14(18.9)9.1260.003 Norepinephrine103(33.7)70(30.2)33(44.6)5.2260.022 Nonfunctional101(33.0)74(31.9)27(36.5)0.5350.465GAPP (x±s,score)3.3±1.83.0±1.93.5±1.7-2.0200.044

GAPP: Grading system for adrenal phaeochromocytoma and paraganglioma; PPGLs: Phaeochromocytomas and paragangliomas; PHEO: Pheochromocytoma; PGL: Paraganglioma; HPF: High power field.

2.5 GAPP评分与PNMT免疫组化定性评分的相关性

分别对PPGLs、PHEO和PGL患者的GAPP评分与PNMT免疫组化定性评分结果进行相关性分析，结果显示，PPGLs患者以及PHEO、PGL患者的GAPP评分与PNMT免疫组化定性评分之间均存在负相关关系，有统计学意义(均P<0.05,表5)。

表5 PPGLs患者GAPP评分与PNMT免疫组化定性评分相关性分析

Table 5. Correlation between GAPP Scores and Qualitative Scores of Immunohistochemical Staining of PNMT in Patients with PPGLs

GAPP ScoresQualitative scores of immunohistochemical staining of PNMTPPGLsPHEOPGLrsPrsPrsP-0.3940.009-0.1890.018-0.4760.001

GAPP: Grading system for adrenal phaeochromocytoma and paraganglioma; PNMT: Phenylethanolamine N-methyltransferase; PPGLs: Phaeochromocytomas and paragangliomas; PHEO: Pheochromocytoma; PGL: Paraganglioma.

3 讨 论

PHEO和PGL是一种罕见的神经内分泌肿瘤，由于过度分泌的儿茶酚胺，因此患者有较高的继发性高血压发生率，甚至继发严重的心血管事件，甚至导致死亡。然而，“良性”和“恶性”PPGLs之间的区别一直存在争议。目前，由于没有组织学系统评价这组肿瘤侵袭性的生物学行为，因此，所有PPGLs均被认为有转移潜能，2017年5月WHO下属国际癌症研究机构正式出版了第4版《内分泌器官肿瘤分类》，对2004版《内分泌器官肿瘤病理学和遗传学》中肾上腺肿瘤部分进行了修订，分为肾上腺皮质肿瘤、肾上腺髓质和肾上腺外PGL。其中，对肾上腺髓质和肾上腺外PGL中的PHEO和PGL进行了重要修订，主要是将其中的PHEO、头颈部/交感神经PGL、混合性PHEO、混合性PGL全部定义为恶性，并进一步用转移性肿瘤替代了恶性肿瘤[11-13]。

PHEO和PGL最典型和常见的临床表现为高血压症状同时伴发头痛、心悸、多汗的三联征现象，本组PPGLs患者中79.74%的患者有高血压症状，同时有24.84%患者伴发典型三联征(头、心悸、多汗)。PPGLs的临床表现受多种因素的影响，最主要还受分泌儿茶酚胺类型的影响，分泌高浓度的NE的PPGLs患者常表现为持续性高血压症状，而分泌高浓度E的PPGLs患者常出现体位性低血压，而分泌无功能儿茶酚的PPGLs患者常表现为血压正常[14-15]。本组患者中，PGL患者的分泌NE的比例明显高于PHEO患者，而分泌E的比例低于PHEO患者，同时发现PGL患者持续性高血压症状的比例明显高于PHEO患者，证实PPGLs的临床表现主要受儿茶酚胺分泌类型的影响。

在PPGLs肿瘤细胞内，E、NE代谢生成甲氧基肾上腺素(metanephrine,MN)和甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrine，NMN)，因此，血浆中MN和NMN水平的上升提示PPGLs细胞产生的儿茶酚胺释放进入血液，因此，检测MN和NMN水平相对于直接检测血液中的儿茶酚胺具有更高的灵敏度和特异度[16]。检测显示，PGL患者的NE水平高于PHEO患者，其NE持续释放入血可引起持续性的高血压症状发作，PGL患者高血压症状高于PHEO患者也证实了这一点。

在2017版WHO肾上腺肿瘤新分类标准及GAPP评分系统标准下，对PPGLs患者的HE染色切片进行了重新评估。GAPP评分主要考虑组织细胞形态、细胞密度、粉刺样组织坏死、血管或包膜侵犯、Ki-67免疫组化指数、儿茶酚胺类型等9项内容，总分10分，0～2分为高分化，3～6分为中分化，7～10分为低分化，得分越高，恶性程度的风险越高[17]。本组PPGLs中，PGL患者的GAPP评分高于PHEO患者[(3.5±1.7)分vs(3.0±1.9)分]，差异有统计学意义(P<0.05)；具体肾上腺病理评估指标方面，PGL患者的血管/包膜侵犯率、分泌NE的比例明显高于PHEO患者，分泌E的比例更低。相关性分析显示，PPGLs患者以及PHEO、PGL患者的GAPP评分与PNMT免疫组化定性评分之间均存在负相关关系。提示GAPP评分对PPGLs患者以及PHEO和PGL患者的肿瘤分级具有很好的提示作用，可以作为其预测因子[18-19]。

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