李燕燕 王芳 邵广亮

【摘 要】 目的：探讨普萘洛尔联合重复经颅磁刺激早期干预酒精戒断患者的疗效。方法：选取2014年9月至2016年9月在本院精神科门诊及住院患者中符合酒精依赖诊断标准的99例患者，随机分为两组，分别于治疗开始和第2、4、6周采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定疗效;采用治疗中出现的症状量表评定不良反应。结果：治疗6周末两组患者治疗总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）;研究组和对照组HAMA基线评分比较无统计学差异（P>0.05），HAMD基线评分比较无统計学差异（P>0.05）;两组治疗第2周、4周、6周末HAMA、HAMD评分均较各自治疗前降低（P<0.05）;研究组HAMA、HAMD评分在第2周、第4周较对照组低（P<0.05）;两组在治疗中不良反应出现率无统计学差异（P>0.05）。结论：同对照组比较，重复经颅磁刺激（rTMS）联用普萘洛尔能更好控制戒断反应，优于单一药物治疗，不良反应轻。

【关键词】 普萘洛尔;重复经颅磁刺激;酒精戒断

Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined escitalopram citalopram treatment curative effect analysis of alcohol dependence is associated with anxiety depression

Li Yanyan，Wang Fang，Shao Guangliang

Department of Psychiatric，Shandong Energy Xinwen Mining Group Laiwu Center Hospital，Laiwu，Shandong 271103

[Abstract] Objective：Explore the low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined escitalopram citalopram curative effect for the treatment of alcohol dependence is associated with anxiety depression. Methods：They were randomly divided into two groups， hamilton anxiety scale （HAMA） and hamilton depression scale （HAMD） were used at the beginning of treatment and at the 2nd， 4th and 6th weeks， respectively.The adverse effects were assessed using the symptom scales presented during treatment. Results：Total effective rate of two groups of patients treatment 6 weekend there was no statistically significant difference compared（P>0.05）. HAMA and HAMD scores in both groups before treatment there was no statistically significant difference comparison（P>0.05）. Two groups of treatment 2 weeks，4 weeks，6 weekend HAMA and HAMD scores than before each treatment（P<0.05）.Treatment 2 weeks，4 weekend，the team HAMA and HAMD scores in patients than controls（P<0.05）.Treatment of 6 weekend HAMA and HAMD scores more similar between the two groups have no statistical significance（P>0.05）. During treatment the incidence of adverse reactions compared statistically the two groups（P>0.05）.Conclusion：rTMS combination escitalopram citalopram treatment of alcohol dependence is associated with anxiety and depression symptoms curative effect is superior to the single drug use， adverse reaction.

[Key words]Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation; Escitalopram citalopram; Alcohol dependence

酒精的有害使用是对健康最为严重的危害之一。酒精依赖是一种心理苛求状态，多呈连续性或周期性发作，戒断早期会出现烦躁、坐立不安、抑郁状态，同时伴有心慌、恶心、呕吐、饮食差、出汗、站立不稳和高血压等特点[1]。普萘洛尔为β受体阻滞剂，可改善焦虑状态生理反应，降低心率。重复经颅磁刺激（rTMS）根据不同脉冲频率刺激大脑神经，包括慢频（≤1Hz）或快频（> 1 Hz），是一种非侵入性、无痛、无创的脑刺激方法，其感应电流可以影响神经细胞的新陈代谢及神经活动[2]。本文旨在观察常规戒断治疗基础上联合rTMS、普萘洛尔对早期酒精戒断干预的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 入组及排除标准

邵广亮为本文通讯作者

选取2014年9月至2016年9月在本院精神科门诊及住院患者。入组标准：1）符合ICD-10关于酒精依赖诊断标准;2）年龄19～58岁;3）戒断期间存在焦虑、抑郁问题，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）得分大于或等于14分，和（或）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）得分大于或等于14分;4）排除标准：①脑外伤史;②严重躯体疾病史、癫痫疾病;③既往行ECT或rTMS者、普萘洛尔禁忌证者;④脑电图异常者;⑤其他精神疾病史。共102例，随机分为研究组和对照组，最后有99例患者完成研究。

1.2 一般資料

研究组51例，均为男性;年龄19～56岁，平均（41.82±8.06）岁;饮酒年限7～18年，平均（11.74±3.12）年;HAMA评分（20.82±3.58）分，HAMD评分（25.72±2.96）分。对照组51例，男49例，女2例;年龄21～58岁，平均（42.45±6.35）岁;饮酒年限6～21年，平均（12.12±3.18）年;HAMA评分（20.35±3.37）分，HAMD评分（24.92±2.71）分。两组研究对象均自愿参加并签署知情同意书，一式2份，各保存1份。研究组与对照组性别、年龄、饮酒年限、HAMA和HAMD基线得分无统计学差异（P>0.05）。

1.3 治疗情况

研究组和对照组均给予西酞普兰，两组西酞普兰平均剂量比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组加用普萘洛尔、低频重复经颅磁刺激治疗，应用依瑞德公司研制的治疗仪，线圈直径为8cm，线圈形状为8字形状，最大功率为2T，频率10Hz，刺激强度为患者运动阈值的80%，刺激间隔20s，每次治疗15min，连续治疗5d，两次治疗共6周。

1.4 疗效标准

采用HAMA、HAMD减分率评估疗效，量表减分率=（基线评分-治疗后评分）/基线评分×100%。临床痊愈为减分率≥75%;显著进步为50%～74%;进步为26%～49%;无效为≤25%。采用TESS量表检测治疗中的药物不适作用。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件处理数据，两组数据评分应用独立样本t检验，治疗效果评定应用χ2检验。P<0.05则认为比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 完成情况

研究组入组51例，1例中断治疗，共50例完成;对照组入组51例，1例因意识模糊、1例因感觉障碍不能耐受脱落，共49例完成。

2.2 HAMA评分

两组HAMA基线评分差异无统计学意义（P>0.05）;治疗2、4、6周各组均较治疗前评分下降（P<0.05）;治疗2、4周两组评分比较差异有统计学意义（P<0.05），其中研究组评分下降更明显（P<0.05）;治疗6周两组评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 HAMD评分

两组HAMD与基线评分差异无统计学意义（P>0.05）;治疗2、4、6周各组均较前评分下降（P<0.05）;治疗2、4周评分比较差异有统计学意义（P<0.05），其中研究组评分下降更明显（P<0.05）;治疗6周评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 治疗效果

两组在治疗2、4周疗效有显著差异，6周疗效比较无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 不良反应

研究组在治疗中出现头晕2例、嗜睡4例、头痛2例、便秘1例，不良反应出现率为18.0%;对照组出现口干3例、背痛2例、恶心3例、多汗1例，不良反应出现率为18.4%。两组出现以上不良反应的患者均能耐受，且多在3周后消失。两组不良反应出现率比较无统计学差异（P>0.05）。

3 讨论

酒精依赖患者目前戒断治疗多以药物和心理干预为主，情绪症状多出现在戒断症状的早期，以焦虑、不愉快、抑郁情绪为主。长期酗酒致使进食较差，多伴恶心、呕吐等情况，导致躯体状况较差，前2周药物治疗多以小剂量为主，且出现难以耐受的不良反应，心理问题突出，需要长时间干预，临床治疗难以短时间达到预定效果。rTMS作为安全、无创的物理治疗日益引起临床的关注。本研究表明，药物合并rTMS治疗同单一药物治疗相比，可明显缩短疗程，临床疗效更显著（P<0.05），治疗2～4周HAMA和HAMD减分率渐趋近，分析可能与常规抗抑郁药物起效有关。治疗末两组结果比较却无统计学差异（P>0.05），可能为6周药物充分起效后能较好控制临床症状。

影响情绪障碍的病理机制比较复杂，来自大脑成像的证据显示，不同的情绪状态下，受试者的额叶皮质、扣带回等区域显著异常[3]。本研究应用rTMS刺激左额叶前部背外侧，研究结果显示，治疗后第2、4周研究组HAMA、HAMD评分比对照组评分下降更明显（P<0.05），说明治疗初合并rTMS对抑郁、焦虑治疗效果优于单一药物治疗。5-羟色胺浓度降低可导致抑郁和睡眠差，而艾司西酞普兰是5-羟色胺再摄取抑制剂，能双重抑制突触5-羟色胺摄取，提高5-羟色胺浓度，能同时对抗抑郁和焦虑作用，对M受体、H1受体、α受体无抑制，不良反应较轻，也间接证实本研究对照组治疗效果。研究组HAMA评分同对照组比较差异存统计学意义（P<0.05），说明rTMS对焦虑也有改善作用。两组不良反应如乏力、嗜睡、头痛、恶心、口干、便秘等症状比较差异无统计学意义（P>0.05），考虑为与服用艾司西酞普兰有关，而rTMS治疗安全有效。

综上所述，西酞普兰可以改善酒依赖伴发焦虑抑郁症状;在艾司西酞普兰基础上合并rTMS、普萘洛尔，起效更快，且安全性好，疗效显著，为药物治疗同时多了一种选择。但本研究观察时间短，未长期跟踪随访，同时只是针对普萘洛尔一种药物，未对其他抗焦虑药物进行研究，评价不详细。难以明确rTMS刺激其他部位的效果，还有待深入研究。

参考文献

[1] 沈渔邨.精神病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：351.

[2] George M S，Nahas Z，Kozel F A，et al.Mechanisms and state of zhe art of transcranial magnetic stimulation[J].JECT，2002，18（04）：170-181.

[3] Paulesu E，Sambugaro E，Toni，el al.Neural correlates of worry in generalized anxiety disorder and in normal controls;a function MRI study[J].Psychol Med，2010，40（01）：117-124.