刘仕哲　付桂兵　杜一

【摘要】 目的 探讨儿童外伤性尺桡骨骨性连接的手术治疗效果。方法 选取3例外伤性尺桡骨骨性连接患儿作为研究对象， 均采用手术治疗， 观察患儿功能恢复情况。结果 3例患儿经随访6个月～3年（平均18个月）， 未出现骨性连接复发， 术前平均旋前、旋后角度为8°和5°， 术后平均旋前、旋后角度为70°和75°。2例前臂旋前为 75°， 1例为60°;2例前臂旋后为 80°， 1例为65°， 功能恢复满意。女患儿（7岁）右侧尺桡骨多处粉碎性骨折行切开克氏针内固定术后4 个月发生外伤性尺桡骨骨性连接。3例患儿切口均无感染。结论 前臂背侧筋膜脂肪瓣能够有效治疗儿童外伤性尺桡骨骨性连接， 避免复发， 使得患儿前臂旋转功能改善明显。

【关键词】 外伤性尺桡骨骨性连接;儿童;手术治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.23.011

Surgical treatment for traumatic radioulnar synostosis in children   LIU Shi-zhe， FU Gui-bing， DU Yi. Department One of Orthopaedics， Guangdong Shenzhen Childrens Hospital， Shenzhen 518000， China

【Abstract】 Objective   To discuss the treatment effect of surgical treatment for traumatic radioulnar synostosis in children. Methods   3 cases of traumatic radioulnar synostosis were selected as subjects and treated surgically. Observation were made on functional recovery inchildren. Results   3 patients were followed up for 6 months to 3 years （mean 18 months）， and there was no recurrence of bony connection. The average preoperative pronation and supination angles were 8° and 5°， and the average postoperative pronation and supination angles were 70° and 75°. 2 cases of forearm pronation angle were 75°， 1 case was 60°， 2 cases of forearm supination angles were 80°， and 1 case was 65°. The function recovery was satisfactory. The female patient （7 years old） developed traumatic radioulnar synostosis 4 months after open Kirschner wire internal fixation for multiple comminuted fractures of the right ulna and radius. There was no infection in all incisions. Conclusion   The dorsal fascial fat flap of the forearm is effective in treating traumatic radioulnar synostosis in children， and it can avoid recurrence and improve the rotation function of forearm in children.

【Key words】 Traumatic radioulnar synostosis; Children; Surgical treatment

外傷性尺桡骨骨性连接是一种少见的骨科并发症， 尺桡骨间的骨性连接形成使前臂无法进行正常的旋前和旋后运动。手术切除尺桡骨骨性连接是主要的治疗手段， 但切除后采取何种措施才能预防骨连接复发尚存在争议， 此前有关于尺桡骨间骨连接治疗报道主要是针对成年人。而儿童外伤性尺桡骨骨性连接形成的治疗报道比较少见。本文回顾性分析2013～2016年本院3例儿童外伤性尺桡骨骨性连接患儿在切除骨性连接后使用前臂背侧筋膜脂肪瓣进行间隔以预防骨性连接复发的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2013～2016年本院3例儿童外伤性尺桡骨骨性连接患儿的临床资料， 男2例， 女1例;年龄 6～14岁， 平均年龄（8.3±2.5）岁;左侧尺桡骨近端粉碎性骨折1例， 右侧尺桡骨多处粉碎性骨折 1 例， 右侧桡骨颈骨折伴尺骨近端骨折1例;尺桡骨骨性形成时间术后 4～6 个月;切除骨性连接距离首次手术时间6～9 个月， 平均（7.0±0.9）个月。根据Vince和Miller分型[1]：Ⅰ型0例（尺桡骨远端1/3骨性连接）， Ⅱ型（尺桡骨中1/3骨性连接）1例， Ⅲ型（尺桡骨近端1/3骨性连接）2例。术前平均旋前、旋后角度为8°和5°。

1. 2 手术方法 以骨性连接为中心， 作尺背侧切口。在前臂背侧皮下以尺骨为蒂切取前臂背侧筋膜脂肪瓣， 基底宽保证筋膜脂肪瓣血运。将筋膜脂肪瓣由桡侧向尺侧掀起直至尺骨， 保留尺侧筋膜与尺骨连接。然后显露骨性连接;沿尺桡骨边缘用骨刀小心切取骨性及部分挛缩组织， 尤其在切除尺桡骨近端1/3骨性连接需注意桡神经深支。被动旋转前臂， 直至旋前及旋后运动正常。彻底冲洗后将前臂背侧筋膜脂肪瓣由背侧环绕尺骨， 缝合于前臂掌侧筋膜或骨膜上。切口内放置引流管， 常规缝合。

1. 3 术后处理 术后第1天即开始功能锻炼， 屈肘90°， 前臂主、被动旋前和旋后运动， 术后1个月白天行前臂主动旋转活动， 夜间支具固定于最大旋转受限位。每2～3周门诊数字化X线摄影（DR）片复诊。

2 结果

3例患儿经随访6 个月～3 年（平均18个月）， 未出现骨性连接复发， 术前平均旋前、旋后角度为8°和5°， 术后平均旋前、旋后角度为70°和75°。2例前臂旋前为 75°， 1例为60°;2例前臂旋后为 80°， 1例为65°， 功能恢复满意。见表1。女患儿（7岁）右侧尺桡骨多处粉碎性骨折行切开克氏针内固定术后4 个月发生外伤性尺桡骨骨性连接， 见图1， 图2。3例患儿切口均无感染。

3 讨论

外伤性尺桡骨骨性连接是少见的尺桡骨骨折并发症， 且发生机制尚不明确。临床病例可出现在同一平面的尺桡骨双骨折， 单一的尺骨或桡骨粉碎性骨折。儿童外伤性尺桡骨骨桥连接此前文献报道较少， 本文中3例儿童外伤性尺桡骨骨性连接患儿， 2例粉碎性骨折， 1例为桡骨颈骨折骨折近端向尺骨侧移位， 尺桡骨骨间膜破坏， 导致尺桡骨骨性连接。因此切除骨性连接、重建尺桡骨骨间膜阻止异位骨化是预防手术切除尺桡骨骨性连接后复发的关键。

在尺桡骨骨性连接切除后如何防止复发， 使用何种材料进行间隔尚存在争论。Friedrich等[2]在切除尺桡骨骨性连接后， 通过阔筋膜张肌筋膜瓣移植， 平均随访30个月未见复发。术前平均旋前14°和术后平均旋前62°。术前平均旋后4°和术后平均旋后62°。杨太明等[3]采用前臂前后两个显露尺桡骨骨性连接， 更能彻底切除骨性连接， 取自体大腿阔筋膜移植， 效果满意。Wigton等[4] 采用脂肪筋膜移植治疗尺桡骨骨性连接， 获得不错效果。王孝辉[5]采用改良前臂背侧筋膜脂肪瓣环绕尺骨治疗外伤性尺桡骨骨性连接患儿12例， 未出现骨性连接复发， 前臂旋转范围为（144.0±3.5）°。Jupiter等[6]认为在治疗尺桡骨近端骨连接时使用脂肪组织进行间隔并不能改善疗效。由此可见， 筋膜脂肪瓣环绕尺骨及阔筋膜移植间隔尺桡骨避免复发有较好的效果。本研究结果证实， 前臂背侧筋膜脂肪瓣环绕尺骨治疗儿童外伤性尺桡骨骨性连接同样有满意的效果。

儿童外伤性尺桡骨骨性连接切除的手术时机也存在较大争论。Vince等[7]认为儿童外伤性尺桡骨骨性连接手术切除效果较成人差， 甚至建议最好等到骨骼成熟再行手术切除， 具有生长潜力不成熟的骨骼会影响手术效果。Aner 等[8]认为过早切除导致高复发率， 但过晚手术干预也会影响手术结果， 因为软组织瘢痕和继发性骨畸形。一旦骨性连接在影像学上看起来成熟时就可手术切除， 再加上早期的功能锻炼， 可以取得很好的效果。作者比较赞同Aner等[8]的观点， 因为虽然患儿骨骼有生长潜力可能会导致骨性连接复发， 但过晚手术干预同样会因控制前臂旋转肌肉挛缩而影响治疗效果。作者认为最佳手术时机为原骨折手术后6～12个月。儿童骨折愈合相对于成人较快， 此时一般尺桡骨骨折已经骨性愈合， 尺桡骨骨性连接范围已經稳定。本研究中3例儿童外伤性尺桡骨骨性连接患儿均为骨折愈合后取出内固定克氏针， 经过一段时间功能锻炼肘关节屈伸功能已基本正常而前臂旋转功能受限。经过X片证实骨性连接成熟稳定， 原骨折线模糊， 骨性愈合后再行骨性连接切除手术。

综上所述， 前臂背侧筋膜脂肪瓣能够有效治疗儿童外伤性尺桡骨骨性连接， 避免复发， 使得患儿前臂旋转功能改善明显。本研究中不足之处在于病例数较少， 如果能够有更多病例将更有助于印证本文准确性， 进一步研究儿童外伤性尺桡骨骨性连接手术治疗方法。

参考文献

[1] 胡欣. 儿童尺桡骨双骨折的外科治疗方案研究. 实用骨科杂志， 2015（9）：794-797.

[2] Friedrich JB， Hanel DP， Chilcote H. The Use of Tensor Fascia Lata Interposition Grafts for the Treatment of Posttraumatic Radioulnar Synostosis. The Journal of Hand Surgery， 2006， 31（5）：785-793.

[3] 杨太明， 朱裕成， 高先亭， 等. 双切口骨桥切除阔筋膜重建骨间膜治疗外伤性尺桡骨骨桥（附4例报告）. 中国骨与关节损伤杂志， 2010， 25（9）：837-838.

[4] Wigton M， Friend M， Li Z. Circumferential Adipofascial Graft for Prevention of Recurrence of Posttraumatic Radioulnar Synostosis. The Journal of Hand Surgery， 2017， 42（12）：1039-1039.

[5] 王孝辉. 改良前臂背侧筋膜脂肪瓣治疗创伤性尺桡骨骨性连接. 中国修复重建外科杂志， 2016（7）：919-920.

[6] Jupiter JB， Ring D. Operative Treatment of Post-Traumatic Proximal Radioulnar Synostosis. The Journal of Bone and Joint Surgery， 1998， 80（2）：248-257.

[7] Vince， Miller. Cross-union complicating fracture of the forearm. Part II-Children. The Journal of Bone and Join Surgery， 1987（69）：640-653.

[8] Aner A， Singer M， Zeev Feldbrin. Surgical Treatment of Posttraumatic Radioulnar Synostosis in Children. Journal of Pediatric Orthopaedics， 2002（22）：598-600.

[收稿日期：2019-03-08]