凌琳 陈刚 周玲霞

[摘要] 目的 探討中药方剂治疗结核性心包炎心包积液的临床疗效。 方法 选择2017年1月～2018年1月在本院诊治的结核性心包炎心包积液患者40例，随机分为治疗组与对照组，各20例。对照组采用常规治疗。治疗组在常规治疗基础上加用真武汤治疗。分别于治疗前及治疗3个月评价心包厚度。统计引流管平均留置时间，总心包积液引流量，住院时间。治疗前及治疗后2周检查心尖深度，左室后壁后深。治疗3个月比较两组临床疗效。结果 秩和检验显示治疗组临床疗效优于对照组（P<0.05）。治疗3个月，两组心包厚度较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组心包厚度显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组平均引流管留置时间显著短于对照组，平均治疗时间显著短于对照组，平均心包积液引流量显著少于对照组（P<0.05）。治疗2周后两组心尖深度、左心室后壁后深均较治疗前显著下降（P<0.05）;治疗2周后，治疗组心尖深度、左心室后壁后深较对照组治疗后显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在常规治疗基础上加用真武汤治疗结核性心包炎心包积液能够显著促进康复，缩短治疗时间，改善临床疗效。

[关键词] 中药方剂;真武汤;结核性心包炎;心包积液

[中图分类号] R593.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）20-0104-04

Clinical effect of Chinese medicine prescription on pericardial effusion of tuberculous pericarditis

LING Lin CHEN Gang ZHOU Lingxia

Department of Tuberculosis Surgery， Hangzhou Red Cross Hospital， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of Chinese medicine prescription on pericardial effusion of tuberculous pericarditis. Methods Forty patients with tuberculous pericarditis and pericardial effusion diagnosed and treated in hospital from January 2017 to January 2018 were randomLy divided into treatment group and control group with 20 cases in each group. The control group received conventional treatment. The treatment group was treated with Zhenwu Decoction on the basis of routine treatment. The pericardial thickness was evaluated by CT before treatment and 3 months after treatment. The average retention time of drainage tube， total pericardial effusion drainage and hospital stay were compared between the two groups. The apical depth and the posterior wall of the left ventricle were examined by pericardial color Doppler ultrasound before and 1 week after treatment. The clinical efficacy of the two groups was compared after 3 months treatment. Results The rank sum test showed that the clinical efficacy of the treatment group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After 3 months of treatment， the pericardial thickness of the two groups decreased significantly（P<0.05）. After 3 months of treatment， the pericardial thickness of the treatment group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The average indwelling time of drainage tube in the treatment group was significantly shorter than that in the control group， and the average treatment time was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）. The apical depth and posterior wall depth of left ventricle in both groups decreased significantly after 2  week treatment（P<0.05）.Two week after treatment， the apical depth and left ventricular posterior wall depth in the treatment group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The treatment of tuberculous pericarditis pericardial effusion with Zhenwu Decoction on the basis of conventional treatment can significantly promote rehabilitation， shorten the treatment time and improve the clinical efficacy.

[Key words] Chinese medicine prescription; Zhenwu decoction; Tuberculous pericarditis; Pericardial effusion

全身均有感染结合杆菌的几率，例如肺部感染、胸膜感染、心包感染。结核性心包炎占心包疾病的21.3%～38.8%，近年来国外有多篇报道，而国内报道例数则较多。结核性心包炎同其他疾病一样，关键在于早期诊断、早期合理治疗[1，2]。结核性心包炎是重症结核病之一，发生心包感染后发生心包积液，压迫心脏，严重者可发生猝死[3]。抗结核治疗是主要的治疗方法。结核属于中医的“痨”。《丹溪心法》中提出“痨瘵主于阴虚”，用滋阴降火大发，《医学正传》中提出杀虫与补虚两大治疗原则。“真武汤”温阳利水[4]。我们在抗结核等常规治疗基础上加用真武汤治疗结核性心包炎心包积液，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2018年1月在医院诊断治疗的结核性心包炎心包积液患者40例进行研究。纳入标准：年龄≥18岁，<80岁，符合结核性心包炎心包积液的诊断标准[5]，临床表现为发热、胸闷、咳嗽症状，经超声心动图、X线检查显示有心包积液，部分患者有心包粘连;合并腹水、肝肿大、静脉压升高、奇脉、心波动减弱，有急性心包炎病史，心电图明显异常;凝血功能正常，近期内未应用影响凝血功能药物，未应用抑制免疫功能药物;对治疗知情同意。排除标准：其他病因导致的心包炎心包积液，严重心肝肾功能不全，对治疗药物过敏，或者不能耐受治疗方案者，有出血倾向者。40例患者男25例，女15例，年龄20～62岁，平均（41.6±8.3）岁。40例患者随机分为治疗组与对照组各20例。治疗组男12例，女8例，平均年龄（40.9±5.5）岁;对照组男13例，女7例，平均年龄（42.1±6.8）岁。两组患者性别比、平均年龄病程等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗  对照组采用常规治疗，抗结核治疗方案：强化治疗期HREZ，H为异烟肼，R为利福平，E为乙肝丁醇，Z为吡嗪酰胺，顿服;醋酸泼尼松片口服，每天30 mg，顿服;在超声心动图上定位穿刺点，在心电监护下进行穿刺，置中心静脉导管，链接三通管与引流袋，缓慢引流心包积液，第一天不超过200 mL，然后尿激酶10万U+20 mL生理盐水，沿导管注入心包腔，关闭三通管，保留2 h;随后每天引流心包积液不超过300 mL，并继续尿激酶+生理盐水注入心包腔，直至无液体引流出，48 h后超声心动图检查积液消失或者少量，达拔管标准，即可拔管。在进行心包积液引流以及注入尿激酶过程中，注意监测凝血功能、血常规、心率、血压、心律、呼吸、血氧饱和度。患者出院后按抗结核以及泼尼松继续治疗。抗结核强化治疗3个月，随后改为HR方案继续治疗，总疗程18个月;泼尼松治疗1个月后逐渐减量，治疗10～12周;每月复查一次心包彩超，如果联系3次提示无积液，随后每6个月随访一次。

1.2.2 中药方剂治疗  治疗组在常规治疗基础上加用真武汤治疗，方剂治疗茯苓、芍药、生姜（切）各9 g，白术6 g、附子9 g，炮，去皮。每日1剂，水煎服。疗程3个月。

1.3 观察指标

分别于治疗前及治疗3个月复查CT评价心包厚度。统计两组引流管平均留置时间，总心包积液引流量。治疗前及治疗后2周采用心包彩超检查心尖深度和左室后壁后深。临床疗效评价[6]：显效为症状体征完全消失或者基本消失，心包积液完全消失，无心包增厚;有效为症状体征明显好转，心包积液基本消失，心包局部增厚;无效为经过症状无好转，心包积液未消失或又出现心包积液。总有效为显效+有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，計数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗3个月，两组总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）。但是秩和检验显示治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后心包厚度比较

治疗3个月，两组心包厚度较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗3个月，治疗组心包厚度显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组平均引流管留置时间、平均心包积液引流量、平均住院时间比较

治疗组平均引流管留置时间、平均治疗时间、平均心包积液引流量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组治疗前、治疗2周心尖深度、左室后壁后深比较

治疗2周后两组心尖深度、左心室后壁后深均较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗2周后，治疗组心尖深度、左心室后壁后深较对照组治疗后显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

在我国结核性心包炎是心包炎发病中最常见的一种，起病隐匿，肺部可无明显受累，但在临床上多见的是多发性浆液膜炎伴心包炎（心包积液）。结核性心包炎常产生大量的纤维蛋白性和血性渗出液，渗出存在的时间可达数月，偶尔呈局限性积液。急性纤维素性心包炎的炎症渗出物常可完全溶解而吸收，或较长期存在，也可机化，为结缔组织所替代形成瘢痕，甚至引起心包钙化，最终发展为缩窄型心包炎。缩窄型心包炎时心包由坚硬纤维组织代替失去弹性，形成一个大小固定的心脏外科，妨碍心脏扩张。因心肌受限，血液充盈受阻，心室内压力迅速上升，可使体循环静脉压和肝静脉压升高，出现体循环淤血，肝大可导致心源性肝硬化。因此临床上一旦确诊为结核性心包炎，应积极治疗，促进积液排除或吸收，避免缩窄型心包炎的发生。结核性心包炎属于重症结核病之一，是结核菌侵及心包引起的。在我国较其他心包炎常见，好发年龄在30～50岁，早期诊断、治疗彻底，一般预后良好[7，8]。

常规治疗中抗结核治疗是主要治疗之一，我们采用强化治疗3个月，总疗程18个月的抗结核治疗方案。结核性心包炎多表现为大量的纤维蛋白性渗出液，不利于引流，并且容易导致缩窄型心包炎，因此我们在进行心包积液引流同时，注入尿激酶，有利于纤维蛋白的溶解，利于积液的引流[9-10]。用糖皮质激素治疗的目的主要是减少渗出与粘连[11]。对照组在经过常规治疗后，显效率40.0%，总有效率达到90.0%，并且所有患者没有发展为缩窄型心包炎。

结核在中医被称为“痨瘵”，《内经》中记载“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热肉脱破腘。…… 肩髓内消”。中医认为结核病的发生是由于内伤体虚，气血不足，阴精亏耗的情况下，痨虫感染侵入所致[12-14]。凡先天禀赋不足，后天嗜欲无节，耗伤气血津液，正气亏虚，抗病力弱致痨虫乘虚袭入，生活贫困，营养不良，居住简陋，拥挤，潮湿也容易感染此病。初起肺脏，肺失滋润，继及心肝，阴虚火旺，或因肺脾通病，致气阴两伤，后期阴损及阳，终致阴阳俱伤。心包积液在中医属于“饮证-支饮”范畴。结核性心包炎心包积液的发病机制多属阴虚肺燥证，化热伤阴损伤血络，日久损及脾肾，治疗上滋阴清热、祛痰化瘀、益气养阴[15-18]。真武汤是治疗水湿泛溢的基础方[19，20]。水之制在肾，脾阳虚则湿难运化，水气凌心则心悸，水湿中阻则清阳不升，头眩，上逆肺胃则或咳或呕。方剂中附子为君药，辛甘性热，温肾助阳，化气行水，兼暖脾土，温运水湿。茯苓为臣药，利水渗湿，水邪从小便排除。白术健脾燥湿。生姜为佐药，有温散的作用，帮助附子温阳散寒，又合茯苓、白术宣散水湿。芍药也为佐药，利小便以行水气，柔肝缓急以止痛，敛阴舒筋以解筋肉瞤動，也可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治[21]。王中甫等[22]用真武汤甲减治疗心肾阳虚型慢性心衰，结果显示中医证候积分显著改善，患者心功能显著改善，真武汤中的诸药合用，达到温和利水的作用。在本次研究中，治疗组在常规治疗基础上给予真武汤治疗3个月。治疗3个月后对两组临床疗效进行评价，总疗效率没有显著差异，但是秩和检验显示治疗组临床疗效显著优于对照组，并且研究中引流管留置时间缩短，住院时间缩短，总引流量较少，提示加用真武汤后，促进患者病情好转，减少渗出，促进恢复。并且治疗3个月复查心包膜厚度，结果显示，治疗组心包膜厚度显著低于对照组，也证实治疗组临床疗效更好。治疗2周心尖深度、左室后壁后深进行评价，治疗组显著低于对照组，也提示治疗组恢复更快。

综上所述，在常规治疗基础上加用真武汤治疗结核性心包炎心包积液能够显著促进康复，缩短治疗时间，改善临床疗效。

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