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腹膜透析相关性腹膜炎致病菌、药敏及临床转归分析

2019-09-24邓金秀王福珍丘昭文郭春花林冲云吴森超

上海医药 2019年15期
关键词:腹膜透析腹膜炎致病菌

邓金秀 王福珍 丘昭文 郭春花 林冲云 吴森超

摘 要 目的:探讨持续非卧床腹膜透析(CAPD)患者腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)发生的相关因素、分析腹膜炎的致病菌特点、药物敏感性和临床转归。方法:回顧性分析2012年5月至2017年10月福建医科大学附属龙岩第一医院肾内科收治的168例次PDAP患者的病原学、病原学特点、疗效以及转归。结果:PDAP最主要的相关因素是操作污染。168例次PDAP中132例次培养结果阳性。其中革兰阳性菌78例次(59.09%)、革兰阴性菌31例次(23.48%)、真菌14例次(10.6%)、混合感染9例次(6.82%)。结论:PDAP的发生率与操作不规范、营养不良密切相关,病原学仍以革兰阳性菌为主,真菌感染患者退出率高。

关键词 腹膜透析 腹膜炎 致病菌 耐药性

中图分类号:R459.5 文献标志码:A 文章编号:1006-1533(2019)15-0040-05

Analysis on pathogenic bacteria, drug sensitivity and clinical outcome of peritoneal dialysis-associated peritonitis

DENG Jinxiu*, WANG Fuzhen, QIU Zhaowen, GUO Chunhua, LIN Chongyun, WU Sengchao**(Department of Nephrology, the 1st Hospital of Longyan affiliated to Fujian Medical University, Fujian Longyan 364000, China)

ABSTRACT Objective: To investigate the factors related to the occurrence of peritoneal dialysis-associated peritonitis(PDAP) in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), and analyze their pathogenic bacteria, drug sensitivity and clinical outcome. Methods: The etiology, pathogenic characteristics, efficacy and outcome of 168 patients with PDAP treated in our hospital were retrospectively analyzed. Results: The main factor related to PDAP was operational pollution. Among the 168 patients with PDAP, 132 patients showed positive results in microbial culture, including 78 cases (59.09%) infected by gram-positive bacteria, 31cases (23.48%) by gram-negative bacteria, 14 cases (10.6%) by fungi and 9 cases (6.82%) by mixed infections. Conclusion: The incidence of PDAP is closely related to non-standard operation and malnutrition. Grampositive bacteria are still the main pathogens and the withdrawal rate of patients with fungal infection is high.

KEy WORDS peritoneal dialysis; peritonitis; pathogenic bacteria; drug sensitivity

腹膜透析(PD)是终末期肾功能衰竭(ESRD)替代治疗的重要方法之一,因其居家治疗、血流动力学稳定、无需使用抗凝、有效保护残余肾功能等方面的优势,近年来在我国得到十分广泛的推广应用,但是,腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)仍然是腹膜透析患者常见的并发症,是导致其退出透析和死亡的主要原因[1]。我们回顾性分析2012年5月至2017年10月福建医科大学附属龙岩第一医院收治的168例次PDAP患者的病原学和病原学特点、疗效以及转归,为PDAP的防治提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集168例次PDAP患者的临床资料,其中男性109例次,女性59例次,年龄16~89岁,平均(44.6±32.6)岁,透析龄1~84个月,平均(26.22±22.57)个月。原发病包括:慢性肾小球肾炎95例,良性小动脉硬化症38例,糖尿病肾病20例,多囊肾6例,梗阻性肾病4例,血管炎相关性肾病3例,狼疮性肾炎2例。纳入标准符合PDAP诊断标准,排除非感染性腹膜炎和临床资料不完整者。

1.2 标本采集和检测

入院当日使用抗生素前留取腹膜炎患者的腹膜透析液(腹膜透析液留腹时间大于2 h),进行细胞计数,并在无菌操作下注入血培养需氧和厌氧瓶中,每瓶10 ml,将血培养瓶放至全自动微生物培养仪中培养。培养7 d无细菌生长视为培养阴性,培养阳性后进一步行细菌鉴定和药敏实验。

1.3 腹膜炎的诊断标准

参照国际腹膜透析协会(ISPD)指南[2],即:①出现腹痛,伴或不伴发热等症状,腹膜透析液出现浑浊;②腹膜透析液中白细胞计数>100/ml,且多形核细胞比例>50%以上;③腹膜透析液病原菌涂片或者培养阳性。以上3条标准符合2条即可诊断。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量数据采用均数±标准差表示;计数资料采用率或构成比表示。率或構成比的比较采用卡方检验,P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜炎发生的原因分析

168例次PDAP患者中操作不规范(操作不洗手,未佩戴口罩、加药操作不规程等,表1)。

2.2 PDAP与血红蛋白、血清白蛋白的关系

本研究采用随机对照原则,随机抽取168例次PDAP患者30例次作为A组、治疗中未发生腹膜炎患者30例作为B组,比较两组患者血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白水平,评估腹膜炎发生与营养状况的关系(表2)。

2.3 腹膜透析相关腹膜炎的病原学分布和转归

在168例次腹膜透析相关性腹膜炎患者中。病原体培养阳性共132例次,最常见的病原体为凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌。退出患者因腹膜炎导致的拔除PD管转血液透析不能治疗、放弃治疗或死亡[3]。余患者均治愈,治愈率达80.33%(表3)。

2.4 抗菌药物的敏感性分析

在78例次革兰阳性菌的药敏试验中,耐药率占前三的抗生素是氨苄西林、青霉素G、头孢西丁;耐药率最低的是利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素(表4)。在31例次革兰阴性菌的药敏试验中,耐药率占前三的抗生素是氨苄西林、头孢唑林、四环素,其中头孢唑林耐药率较前明显降低,耐药率最低的是头孢替坦、亚胺培南、美罗培南、头孢克肟、多黏菌素(表5)。在14例次真菌感染中,未见耐药性菌株(表6)。

3 讨论

本研究总结168例次腹膜透析相关性腹膜炎,导致腹膜透析退出的占19.64%,本研究细菌培养阳性率78.57%,较往年有所提高,可能与我们近年对腹膜透析保持每1~2月的随访、患者一旦腹透或者腹水浑浊立刻就诊、较少在外院过度使用抗生素相关,但我们采用血培养瓶进行细菌培养,未按照ISPD指南建议留取50 ml腹膜透析液进行离心后培养,这在一定程度上降低了培养的阳性率。

本研究表明,导致PDAP的主要危险因素为操作不规范,因此,加强无菌操作原则的宣教、培养患者的无菌操作技能、及时发现不规范操作并纠正至关重要;腹泻、腹腔感染也是PDAP的重要因素,应及时治疗腹泻等肠道感染、保持大便通畅;血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白水平低也是PDAP的危险因素,可通过增加营养、提高抵抗力来减少PDAP的发生。

致病菌的培养和药敏分析对提高PDAP治愈率、降低复发率至关重要。132例次PDAP培养阳性患者中,共78例次为革兰阳性菌感染,占59.09%,与目前国内外致病菌谱的报道基本一致[4]。本研究PDAP最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌,与Luvira和Lobo等[5-6]的报道一致。凝固酶阴性葡萄球菌主要源于接触污染,与我们分析PDAP相关危险因素是操作污染占比率最高一致。阳性率较高的革兰阳性菌中链球菌和金黄色葡萄球菌占比较高,前者与呼吸道感染,皮肤感染相关,后者主要源于管道感染。革兰阴性菌中发病率较高的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌,与Shigidi等[7]的报道接近。

本研究病例中革兰阳性菌对氨苄西林、青霉素、头孢西丁耐药率较高、革兰阴性菌对氨苄西林、头孢唑林耐药率较高,这些药物不适宜作为各自菌种类的治疗推荐用药。革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁菌敏感,提示对于临床重症患者,这些药物可作为治疗革兰阳性菌感染的经验性药物,但万古霉素由于对肾功能损害较大而影响其临床选择。本研究病例中革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南敏感,表明这类药物在临床治疗较重的阴性菌感染中可作为经验性用药。2005年ISPD指南建议,可以将氨基糖苷类抗生素作为经验性治疗用药,但需注意该类药物的使用时间不宜超过两周,我们数据显示阿米卡星的耐药率相对较低,随着新型氨基糖苷类药物耳肾毒性的减少,有望成为PDAP治疗的优势药物。关于真菌感染,本研究病例感染率11.38%,与国外报道2%~10%相近[8-9]。

我们的研究表明,革兰阳性菌性所致PDAP的患者临床治愈率相对较高(91.03%),而对革兰阴性菌所致的患者治愈率相对较低(80.65%),且有一例患者死亡;与细菌性腹膜炎相比,真菌性腹膜炎预后欠佳,在我们治疗的真菌性腹膜炎患者百分之百退出腹膜透析,进一步证实了真菌感染的PDAP患者具有药物治疗治愈率低的特点,适时拔管不仅有利于患者腹膜功能的保护,也为再次置管创造条件,是目前普遍被认可的对这类患者的处理原则[10]。

总而言之,PDAP作为长期腹膜透析患者住院率增加和腹膜透析退出或死亡的重要原因,应该给予足够的重视,加强患者的管理和指导,强化无菌操作,改善营养状态,纠正贫血和代谢紊乱等。对于已发生的PDAP,应该尽可能获得微生物证据,一般采取针对性强、不良反应发生率低的抗菌药物进行抗感染治疗。本研究样本量相对较小,临床资料主要来源于农村患者,他们文化水平相对偏低,有可能存在一定的偏倚,有待于更大样本数研究的进一步证实。

参考文献

[1] Bender FH, Bernardini J, Piraino B. Prevention of infectious complications in peritoneal dialysis: best demonstrated practices[J]. Kidney Int Suppl, 2006(103): S44-S54.

[2] Li PK, Szeto CC, Piraino B, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update[J]. Perit Dial Int, 2010, 30(4): 393-423.

[3] 朱彥秋, 陈谨, 尹丽娟, 等. 腹膜透析相关性腹膜炎患者病原菌耐药性及预后分析[J]. 临床肾脏病杂志, 2018, 18(2): 92-96.

[4] 田功, 宋锴, 姜小梅, 等. 腹膜透析相关腹膜炎致病菌及药敏结果分析[J]. 中国实用内科杂志, 2012, 32(5): 272-274.

[5] Luvira V, Satirapoj B, Supasyndh O, et al. A single-centre experience: peritoneal dialysis-related infections in patients on long-term dialysis[J]. J Med Assoc Thai, 2011, 94 (Suppl 4): S30-S36.

[6] Lobo JV, Villar KR, de Andrade Júnior MP, et al. Predictor factors of peritoneal dialysis-related peritonitis[J]. J Bras Nefrol, 2010, 32(2): 156-164.

[7] Shigidi MM, Fituri OM, Chandy SK, et al. Peritoneal dialysis, an expanding mode of renal replacement therapy in Qatar[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2011, 22(3): 587-593.

[8] Bibashi E, Memmos D, Kokolina E, et al. Fungal peritonitis complicating peritoneal dialysis during an 11-year period: report of 46 cases[J]. Clin Infect Dis, 2003, 36(7): 927-931.

[9] Kofteridis DP, Valachis A, Perakis K, et al. Peritoneal dialysis-associated peritonitis: clinical features and predictors of outcome[J]. Int J Infect Dis, 2010, 14(6): e489-e493.

[10] Chang TI, Kim HW, Park JT, et al. Early catheter removal improves patient survival in peritoneal dialysis patients with fungal peritonitis: results of ninety-four episodes fungal peritonitis at a single center[J]. Perit Dial Int, 2013, 31(1): 60-66.

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