吴海荣，吴锡平，高树芹

(南京中医药大学无锡附属医院急诊科，江苏无锡 214071)

随着老龄化社会的来临，脓毒症在老年人中的发病率越来越高，由于老年人脏器功能存在生理性减退，甚至常常处于代偿期，在脓毒血症打击下，最易出现多器官功能障碍。有研究表明，机体氧化应激紊乱可导致病情恶化，与病情严重程度相关[1]。超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)作为体内唯一将超氧阴离子转化为过氧化氢的抗氧化酶，临床易于检测，但在老年脓毒症患者中研究甚少。本研究旨在观察早期血浆SOD对老年脓毒症患者预后的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2013年5月至2018年5月入住在南京中医药大学无锡附属医院急诊及重症病房的69例老年脓毒症患者临床资料进行回顾性分析，该研究符合人体试验伦理学标准。(1)诊断标准：①参照中华医学会急诊医学分会等制订的脓毒症液体治疗急诊专家共识[2]；②参照2018年国家老年疾病临床医学研究中心撰写的感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊治中国专家共识[3]。(2)排除标准：肿瘤、自身免疫性疾病、恶病质、长期使用激素或免疫抑制剂、器官移植、既往存在严重心、肝、肾功能不全、年龄小于65岁、血液病。

1.2方法 所有患者入科后行生命体征监测，记录出入量，积极控制感染、维持循环、保护脏器功能及给予必要的支持治疗。入科第1天抽取静脉血，采用罗氏Cobas 6000全自动电化学发光分析仪检测SOD水平，免疫荧光层析法测定降钙素原(procalcitonin,PCT)水平，美国雅培i-STAT300G血气分析仪检测动脉血气分析、乳酸，计算氧合指数，记录序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分、28 d死亡率。所有指标及评分均取入院后第1天最差值。结合28 d预后分为存活组和死亡组。用受试者工作特征(ROC)曲线计算SOD水平预测28 d患者预后的灵敏度与特异度，约登指数(灵敏度+特异度-1)最高值设定为最佳SOD切点，以最佳SOD切点值进行分组，分为SOD≥96.30 U/mL组(A组)和SOD<96.30 U/mL组(B组)。

2 结 果

2.1各组患者相关资料比较 存活组肺部感染24例，腹腔感染4例，泌尿系感染9例；死亡组肺部感染26例，腹腔感染3例，泌尿系统感染3例；两组患者年龄、性别及肺部感染、腹腔感染、泌尿系统感染例数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组患者肺部感染28例，腹腔感染4例，泌尿系统感染8例；B组患者肺部感染22例，腹腔感染3例，泌尿系统感染4例；两组患者年龄、性别及肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染例数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1 存活组与死亡组患者相关资料比较

表2 A、B组患者相关资料比较

2.2各组患者SOD、PCT、乳酸水平及SOFA评分比较 存活组SOD水平明显高于死亡组(P<0.01)；PCT、乳酸水平及SOFA评分均低于死亡组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者血浆SOD、PCT及乳酸水平等比较

2.3SOD的ROC曲线分析及分组PCT、乳酸水平、SOFA评分 ROC曲线预测28 d患者预后的敏感度与特异度，ROC曲线下面积(AUC)为0.75，SOD取96.30 U/mL为最佳切点值，其灵敏度为78.38%、特异度为65.63%，见图1。A组乳酸水平、SOFA评分、病死率均明显低于B组(P<0.01)；PCT水平两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者血浆PCT及乳酸水平等比较

2.4SOD与乳酸、PCT、SOFA评分相关性分析 老年脓毒症患者体内SOD水平与乳酸、PCT水平呈负相关(r=-0.38、-0.25，P<0.01、0.05)；SOFA评分越高，SOD水平越低，呈明显负相关(r=-0.56，P<0.01)。

图1 SOD预测28 d患者预后的ROC曲线

3 讨 论

随着经济的发展，人口预期寿命的增加，老年患者在人群中的比例越来越高，由过去的8%增加至21%，人口基数将至少增加一倍[4]。目前40%～50%的感染发生在老年患者，脓毒症患者中老年人比例占了66.9%，其发生率已增加至12 322/10万人次，病死率高达40%以上[4-5]。有研究表明，氧化应激紊乱参与了脓毒症的病理生理过程[6]，而老年患者常常存在抗应激能力储备不足、抗氧化应激损伤能力减弱的现象[7]。如何在脓毒症早期有效评估体内抗氧化应激能力对疾病发展及预后的影响显得尤为重要。

SOD是氧自由基的自然天敌，能够有效清除活性氧自由基，改善因老龄化导致的内皮细胞功能障碍[8]，对氧化应激引起的靶器官损伤有保护作用[9]，在炎症或应激状态，早期一旦SOD活性及水平下降，可破坏细胞膜稳定性，严重可造成内皮细胞损伤，加剧线粒体功能障碍，触发线粒体自噬[10]，诱导中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞发生凋亡[11]；非长寿地区与长寿地区老年人相比，SOD水平明显下降，机体心血管疾病的发生概率明显增加[12]。在对慢性阻塞性肺疾病研究中发现，随着病情的加重，SOD水平逐渐降低，检测SOD水平可反映患者病情严重程度[13]。KUMAR等[6]在对脓毒症患者的研究中发现，SOD活性早期明显降低，破坏了抗氧化平衡，SOD与急性生理和慢性健康评估(APACHE Ⅱ)评分、器官损伤的特异性标志物呈负相关。SOD不仅是评价机体抗氧化能力的重要指标，更体现机体面对氧化应激状态时耐受程度，早期表达水平的变化直接关系到疾病发展的转归。本研究中发现老年脓毒症患者存活组早期SOD水平明显高于死亡组，SOD≥96.30 U/mL患者病死率较SOD<96.30 U/mL患者明显降低。可见当机体遭受感染时，老年人体内的SOD会不断消耗，高水平SOD能有效减少炎症时氧化应激紊乱、活性氧自由基对机体的过度伤害，从而改善患者的临床预后。

SOFA评分作为临床广泛使用评估器官功能的量化指标，与脓毒症病死率密切相关[14]。乳酸、PCT水平与脓毒症患者器官功能障碍发生率、疾病严重程度独立相关，是预测脓毒症患者病死率的重要生物指标[15-17]。本研究中发现存活组早期乳酸、PCT、SOFA评分均明显低于死亡组；SOD≥96.30 U/mL患者乳酸、SOFA评分明显低于SOD<96.30 U/mL患者；SOD与乳酸、PCT、SOFA评分存在明显负相关。表明随着疾病严重程度的加重，体内无氧代谢增加，SOD消耗增多；一旦出现SOD代偿机制失调、抗氧化应激能力下降，常预示着脏器不可逆损伤，预后不佳。

综上所述，早期血浆SOD水平可反映患者体内抗氧化应激能力，对判断老年脓毒症患者病情严重程度及预后有指导意义，对评估治疗效果有帮助。尤其在未开展乳酸、PCT检测的基层医院，SOD临床检测方便、快捷，有助于基层临床医师及早评估病情，及时采取干预措施，有一定的临床应用价值。