张山凤

摘 要 随着医改的纵深推进，2017年9月，东莞市第三人民医院与松山湖社区卫生服务中心共建政府购买服务形式的纵向松散型医联体。通过东莞市第三人民医院医联体建设的探索与实践，得出结论：第一，用政府手段解决看病贵的问题，用市场手段解决看病难的问题;第二，明确各级医疗机构的功能定位，实现医疗资源互补;第三，有效平衡公益性和积极性，助力公立医院进入健康可持续发展的良性循环。为确保政府购买卫生服务的切实有效，如何科学地设计制度，是下一步重点研究的方向。

关键词 纵向松散型 医联体 政府购买服务 双向转诊 医疗资源下沉

一、政府购买服务形式的医联体相关研究

（一）政府购买卫生服务的探索与实践

政府提供公共卫生服务主要有直接提供和购买两种方式。政府直接提供公共卫生服务的方式适用于计划经济，存在效率低、质量差等弊端。因此，关于政府购买卫生服务的探索和实践逐步提上改革议程。关于政府购买卫生服务的内容和程序的规范性政策文件还比较少，从实践研究来看，我国政府购买卫生服务项目不明确、政策落实不到位。

1.政策文件方面。原卫生部和财政部2002年联合下发《关于加快发展城市社区卫生服务意见的通知》，首次提出了“政府购买”相关概念。2014年，财政部和国家工商总局等部门共同发布《政府购买服务管理办法（暂行）》，明文规定了政府购买服务的基本制度体系、操作流程和政策框架，是规范政府购买公共卫生服务的纲领性文件。

2.实践研究方面。2006年，闰爱国在中国卫生经济学会农村卫生改革与发展研讨会中指出，政府购买卫生服务在实践中既有优越性，也有局限性，一方面，服务供方、需方和购买方之间的责任关系更明确，更容易实现政府的政策目标，另一方面，难以确定公共卫生管理、监督和基本卫生服务的付费价格。[1]赵云在2011年提出“大卫生”的理念，扩大了政府购买卫生服务的范围，认为政府购买卫生服务的建设路径包含“四项内容”，即公共卫生、基本医疗、基本药物、医疗保险。[2]丁金华于2016年总结了镇江市2010—2015年政府购买卫生服务存在的问题以及取得的成效，提出政府部门要规范政府购买卫生服务的内容和程序，确保各项公共卫生投入政策的有效落实。[3]

（二）医联体的实践与进展

医联体建设，从资源整合的角度，主要分为横向型和纵向型;从管理模式的角度，主要分为紧密型和松散型。目前国内主推的模式是纵向型，是由区域内二级或三级医疗机构联合基层医疗机构，如乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等，组成纵向协作的卫星式卫生服务组织。[4]纵向型医联体建设，有利于形成秩序良好的分级诊疗，有效整合医疗资源，形成层级分明、功能定位清晰的医疗联合体。通过纵向型医联体建设，患者可以就近选择联合体签约，在基层首诊，并实现联合体内的双向转诊。

1.政策文件方面。2013年全国卫生工作会议正式提出了“医联体”这个概念。[5]党的十八届三中全会明确提出“充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动”，同时“加强区域公共卫生服务资源整合”。2016年国家卫计委发布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，提出落实政府办医责任，切实维护和保障公立医院的公益性，发挥政府、社会力量和市场机制的作用，推动医疗资源有机结合。2017年国务院办公厅下发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求2017年10月底前所有三级公立医院都要启动医联体建设工作。

2.实践探索方面。随着医改的纵深推进，各省份积极开展医联体建设，通过实践探索，研究者普遍注意到医联体制度建设尚不完善。2015年江苏省卫计委构建“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，全面推广紧密型或松散型医联体模式。[6]2016年广东省深圳市全面推广罗湖医改经验，推进以基层医疗集团为主要形式的紧密型医联体建设。2017年广东省东莞市政府办公室印发了《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》，要求全市三级公立医院全部参与医联体建设，以三级医院为牵头单位，联合片区内镇街医院组建松散型医联体。

二、东莞市第三人民医院政府购买服务形式的纵向松散型医联体建设实践

（一）基本情况

东莞市第三人民医院从2017年4月起开始探索与松山湖社区卫生服务中心的医联体建设，本着“互信、互助、共信、共赢”的发展理念，双方于2017年9月20日签订合作协议，制定共建医联体的五大目标，包含建设共通信息平台，共建专科门诊，开展人员培训及提供专项服务，建立双向转诊交通和医务人员交流，实现医疗服务标准化和医疗质量质控同质化。经过半年多的实践探索，东莞市第三人民医院已基本按照推进医疗联合体建设的相关政策要求，建立了医疗联合体制度框架，落实了东莞市第三人民医院与松山湖社区卫生服务中心的功能定位，扎實推进家庭医生签约服务，为患者提供连续性诊疗服务，促进医联体内优质医疗资源的上下贯通。

（二）建设模式

1.管理体制方面。东莞市第三人民医院和松山湖社区卫生服务中心的医联体建设模式定位于纵向型松散协调管理模式，按照统一管理、独立运营的方式，探索构建统一、高效的运行机制。共建双方保持人财物的相对独立，双方高层管理者建立“定期互通会议”机制，实行社区卫生服务中心主任领导负责制，东莞市第三人民医院在松山湖社区卫生服务中心派驻中层管理专员，参与医联体建设具体工作的协调和管理。

2.合作形式方面。实现两个一体化，即医联体内一体化和全程健康管理一体化。共建双方在全科专科联动协作机制、家庭医生签约服务、专家团队会诊、特色科室共建、健康体检、远程诊疗等方面展开深入合作。具体表现为：医院定期派驻慢性病、妇科和口腔科专家前往松山湖社区卫生服务中心坐诊和开展培训指导工作;社区家庭医生签约服务启动后，医院专家融入家庭医生团队，参与“家庭医生”服务的签约;医院专家团队不定期前往松山湖各住宅小区开展心血管、中医、呼吸、妇儿、神经和内分泌科等方面的免费科普和综合义诊;双方协议共建中医康复理疗科室和儿童健康管理中心。

至今，东莞市第三人民医院已在松山湖举办了“如何避免流感”等5场科普讲座，在台科花园等多个住宅区举办了6场大型的医联体专家团队健康义诊暨家庭医生签约活动，受惠群众超过1500人。在医联体项目带动下，社区卫生服务中心2017年12月份比9月份签约前门诊诊疗量增长21.6%，2017年第四季度松山湖常住人口和重点人群家庭医生签约率分别比上一季度增加49%和34%。

3.人员管理方面。共建双方的人员工资、社保等仍按编制关系由原单位支付;根据专家在松山湖社区卫生服务中心出诊、治疗等工作量，由医院财务部门核定其绩效工资，提高医联体项目工作量的评价系数，予以绩效倾斜;医院协助松山湖社区卫生服务中心的人才管理工作;医院派专家协助松山湖社区卫生服务中心开展医护人员的招聘和业务培训工作;医院为松山湖社区卫生服务中心医护人员提供来院进修等专项技术培训。

至今，松山湖社区卫生服务中心已有约20人次到东莞市第三人民医院进修学习，包括藥师、内科医师、口腔科医师、中医师、检验技师、B超医师、医院感染管理以及护理人员等。东莞市第三人民医院派出了多位专家，面向社区医护人员举办了“颈腰痛的预防与治疗”等6场讲座，共培训约187人次，确保医联体项目框架内医疗安全、医疗质量一体化。

4.利益共享方面。共建双方的会计核算和财务管理相互独立。针对医院协助社区卫生服务中心开展的、应由政府承担的卫生服务诊疗项目和由医保部门承担的医疗项目，通过国库支付中心和医保部门向共建双方定期回款，共建双方按协议分配收到的医疗款。

5.信息共建方面。医院利用信息平台，实现双方服务信息系统对接，建立急救联动机制，开通“绿色通道”，实现信息及时共享、统一急救资源的集中使用和调拨;实现医联体内居民医疗服务信息的互联互通，对松山湖社区卫生服务中心提供双向转诊、远程协诊、远程阅片、家庭医生远程专科咨询、远程教学等服务;向社区全面开放医院院内医疗设备，在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，在医联体内扩大检查检验结果互认范围，减少重复检查检验。

（三）财政支持

东莞市第三人民医院与松山湖社区卫生服务中心的医联体建设，主要采用政府购买服务的方式，这是该院成功开展医联体建设的重要保障，也是东莞市目前开展医联体建设的主要模式。由医院派医学专家到基层医疗单位提供基本医疗服务、承接社区卫生服务中心无法提供的基本公共卫生服务等，并开展对社区卫生服务中心人员的培训和轮训，加快提高基层医疗服务能力水平。政府相关部门对医院医联体建设项目实施绩效评价，核定财政补助数额，向医院拨付医联体项目经费。

三、思考与结论

（一）有效解决看病难、看病贵的问题

看病难、看病贵是我国卫生行业待解决的一大难题。通过建设政府购买服务形式的纵向松散型医联体，同时鼓励社会办医机构参加医联体建设，加快促进形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医新格局。[7，8]通过财政资金的投入，用政府手段解决看病贵的问题;通过分级诊疗的模式，用市场手段解决看病难的问题。[9]作为东莞最有发展前景的高新技术开发区，松山湖聚集了众多知名大型企业，吸引了大量中高端人才，人口数量也迅速增长。从卫生资源的供给侧来看，目前松山湖开发区没有建立一所综合性医院，与区内日益增长的医疗卫生需求不匹配，仅仅靠社区卫生服务中心等基层医疗机构已不能满足群众的健康需求。作为松山湖唯一一家三甲医院，东莞市第三人民医院成功与松山湖社区卫生服务中心共建医联体，满足当地群众的健康和医疗需求，获得了较好的群众口碑。

（二）明确医疗机构功能定位，实现医疗资源互补

通过纵向松散型医联体建设，明确区域内不同层级医疗机构之间的功能定位，促进优质医疗资源下沉到基层医疗机构，由政府购买卫生服务，三级公立医院利用自身优势弥补社区卫生服务中心医疗资源的不足。[10]医联体将三甲医院的专业技术和优质服务送到基层，提供了质量保证和技术支持。东莞市第三人民医院作为区域性中心医院，肩负起救治疑难杂病和急危患者的重任，松山湖社区卫生服务中心则主要负责多发常见病以及慢性病的诊治。此外，东莞市第三人民医院通过信息共享、派驻专家、技术帮扶、人才培养、双向转诊等方式与松山湖社区卫生服务中心展开深度合作，提升其技术水平。

（三）助力公立医院进入健康可持续发展的良性循环

我国公立医院在发展中面临的主要难题是坚持公益性和调动积极性之间的矛盾。[11]在当前政策要求下，公立医院既要遵循公益性原则，又要创造效益、实现自给自足。增强公立医院发展的积极性就会削弱其公益性，反之，增强公益性就会削弱医务人员的积极性。政府购买卫生服务恰好能有效平衡公益性和积极性，助力公立医院进入健康可持续发展的良性循环。当然，政府购买服务是否有效，相关制度的科学合理设计和持续有效运行是关键。为确保政府购买卫生服务切实有效，如何科学地设计制度，是下一步重点研究的方向。

参考文献

[1] 闰爱国.政府购买卫生服务的实践与意义[C].中国卫生经济学会农村卫生改革与发展研讨会，2006.

[2] 赵云.政府购买卫生服务研究现状评述和研究角度建议[J].卫生经济研究，2011（1）：32-35.

[3] 丁金华.政府购买卫生服务的实践探索[J].卫生经济研究，2016（10）：51-53.

[4] 史明丽.我国纵向型区域医疗联合体的进展与挑战[J].中国卫生政策研究，2013（1）：28-32.

[5] 2013年全国卫生工作会议工作报告[R]. 2013.

[6] 郝亚冰.纵向型医联体模式下城市公立医院财务管理的实践与思考[J].卫生经济研究，2016（5）：60-62.

[7] 肖燕，阮小明.湖北区域医疗联合体的实践与思考[J].中国医院管理，2012，32（10）：12-13.

[8] 刘也良，袁英红，魏笑琛.武汉的“直管式”医联体[J].中国卫生，2013（4）：30.

[9] 吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，34（6）：1-3.

[10] 封国生.医联体需各方合力攻坚[J].中国卫生，2013（4）：23.

[11] 应争先，郑海埃，杨泉森，等.对城市大型医院优质医疗资源下沉若干问题的思考[J].中国医院管理，2013，33（6）：1-3.