侯赛妙 周菲美斯 柯茹苗 潘景业

(温州医科大学温州市第三临床学院；温州市人民医院ICU 温州 325000)

急性胃肠损伤是危重患者的重要并发症，危重患者在遭受严重创伤或者打击后，可出现全身应激反应，血管收缩使胃肠道供血减少。缺血缺氧导致胃肠动力减弱，胃肠黏膜屏障受损，从而出现胃肠功能障碍的相关症状[1]。危重患者一旦发生胃肠功能衰竭，可引发全身炎症反应综合征、脓毒症和多器官功能衰竭，增加并发症发生率和病死率[2]。欧洲重症医学会于2012年在循证医学的基础上结合专家意见，将危重患者因自身急性疾病导致的胃肠功能障碍定义为急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury ，AGI)，并制定相应的AGI分级标准[3]。研究显示，危重患者AGI可表现为胃肠动力减弱，排便减少，在AGI分级定义中，超过3d停止排便称为下消化道麻痹，并推荐尽早或预防性使用通便药物[3]。有临床研究证明大黄对危重症患者胃肠粘膜有很好的保护作用，能促进胃肠蠕动和胃肠营养的恢复[4]。本研究观察大黄粉治疗不同AGI分级的危重症患者的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2014年3月～2017年3月本院ICU、EICU、RICU、CCU住院的危重患者217例，其中男性108例，女性116例；年龄23～96岁，平均(60.8±14.7)岁。根据2012 年欧洲重症医学会腹部疾病工作组提出了AGI的分级标准[3]对入选患者进行AGI分级，并随机分为对照组和治疗组。其中AGIⅠ级对照组34例，治疗组36例；AGIⅡ级对照组41例，治疗组34例；AGIⅢ级对照组22例，治疗组22例；AGIⅣ级对照组9例，治疗组14例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准

年龄大于18岁；ICU预期停留超过72h。

1.3 排除标准

孕产妇、濒临死亡或液体复苏失败患者；多脏器功能衰竭终末期患者；恶性肿瘤患者；短肠综合征患者及放弃治疗患者。本次研究经过本医院伦理委员会批准。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均积极给予基础支持治疗，包括抗感染、 止血、对症、营养及呼吸和循环等重要脏器功能支持治疗。治疗组开通鼻饲后即予大黄粉,每次5g ,温开水50ml拌匀,经胃管注入，每12小时1次，并将大黄剂量调整至每日大便3～5次。对照组按常规给予多潘立酮治疗。

2.2 观察指标

观察两组患者治疗前后如腹胀、腹泻、呕吐/返流、胃潴留、肠鸣音等临床症状与体征及CRP变化，比较两组患者肠内喂养热卡达到目标热卡(≥20 kcal/(kg·d))的时间。

2.3 疗效标准

治疗有效的标准为大黄粉治疗后患者腹胀减轻或缓解；大便成形或稀便次数每天<3次且便量<250g/d(或250ml/d)，无呕吐/返；无明显胃潴留(单次胃液回抽<200ml)或胃潴留量较前一天减少50%以上；由肠麻痹转为中等强度肠鸣音(>4次/min)或肠鸣音活跃, 且能耐受要素饮食。

2.4 统计方法

3 结果

3.1 不同AGI分级两组患者治疗后CRP的比较

大黄粉治疗可以降低患者CRP的整体水平，见表1。

表1 治疗后CRP的比较

组别CRP(mg/l)t值P值AGIⅠ级对照组103.00±70.69AGIⅠ级治疗组67.93±72.872.040.45AGIⅡ级对照组92.88±72.40AGIⅡ级治疗组59.42±69.612.110.38AGIⅢ级对照组121.09±76.55AGIⅢ级治疗组44.75±43.254.070.00AGIⅣ级对照组147.78±78.08AGIⅣ级治疗组95.64±67.601.700.10

3.2 不同AGI分级的两组患者肠内喂养热卡达到目标热卡的时间的比较

对AGIⅣ级患者，病情较危重，大部分患者无法达到目标喂养热卡，标本缺少严重，故不对其进行统计分析；对AGIⅠ～Ⅲ级患者，大黄粉治疗可缩短其达到目标喂养热卡的时间，见表2。

表2 肠内喂养热卡达到目标热卡的时间的比较

组别时间(d)t值P值AGIⅠ级对照组2.79±1.25AGIⅠ级治疗组2.42±0.601.590.12AGIⅡ级对照组3.00±1.12AGIⅡ级治疗组2.56±0.712.100.39AGIⅢ级对照组4.14±1.13AGIⅢ级治疗组3.41±1.002.260.29AGIⅣ级对照组---AGIⅣ级治疗组---

3.3 不同AGI分级两组之间疗效比较

对AGIⅠ级患者胃肠功能受损无论什么治疗，胃肠功能均可恢复；对AGIⅡ～Ⅳ级患者，等级越高，大黄粉治疗疗效越显著，见表3。

表3 疗效分析

组别例数有效无效有效率(%)χ2值P值AGIⅠ级对照组34340100.0AGIⅠ级治疗组36360100.0--AGIⅡ级对照组4138192.7AGIⅡ级治疗组3938397.40.2130.64AGIⅢ级对照组2214863.6AGIⅢ级治疗组2220290.94.650.0AGIⅣ级对照组91811.1193AGIⅣ级治疗组148657.145.3890.02

4 讨论

在危重症领域，主要还是以防治多器官功能衰竭为主，近年来多器官功能衰竭防治的研究热点已转移至消化道[5～6]，胃肠道被认为是防治多器官功能衰竭的靶器官。维持胃肠黏膜的屏障功能，提供早期肠内营养, 阻止肠道细菌的易位,抑制促发全身炎症反应综合征失控的胃肠道机制是成功救治多器官功能衰竭的关键之一。研究显示，大黄能通过对胃肠黏膜保护使得休克后患者对胃肠内营养的耐受性增强, 降低了血中肿瘤坏死因子(TNF)及白介素(IL)等炎症介质的浓度[4]，从而降低炎性反应及内毒素血症的毒性。它通过抑制花生四烯酸诱导的白细胞聚集反应, 抑制炎性介质磷脂酶A2(PLA2)的释放和血小板激活因子(PAF)的合成[7]，抑制了脂质过氧化反应, 起到了清除氧自由基等作用，缓解了机体的炎症反应, 有力地阻止了休克患者的病程向多脏器功能衰竭演变，因此治疗AGI在危重症领域尤其重要。在国外，通便剂的使用与胃肠功能损伤降低、危重患者住院时间缩短以及预后较好相关[8]。

在国内，我们应该发挥中医中药特色优势，改善保护胃肠功能，从而改善危重患者的预后。中医中没有与AGI相对应的病名，腹胀/腹痛、便秘、腹泻、呕吐/返流、胃潴留或消化道出血等是其常见的临床症状，而肠鸣音减弱或消失是常见体征，故AGI属于中医的“痞满”、“胃脱痛”、“腹胀”、“腹痛”、“便秘”、“泄泻”、“反胃”、“呕吐”、“血证”、“肠结”等范畴。大黄是传统的中草药，《神农本草经》谓：“大黄可荡涤胃肠，攻下泻火，清热解毒，推陈致新，安和五脏。”这里“荡涤胃肠”说明大黄可荡涤肠胃实热积滞；“攻下泻火、清热解毒”指通过大黄的泄下作用糟粕外排，化源旺盛，通过打通各路排毒管道，使管道通畅，将体内毒素外排；“推陈致新、安和五脏”说明大黄可通行十二经络，增强机体的新陈代谢，使气血气流畅，脏腑功能活动正常。根据上述中医学原理，应用大黄可保护肠薪膜屏障，促进胃肠功能恢复，提高胃肠道对胃肠营养的耐受性[9]。

本研究结果发现，大黄粉治疗对不同AGI分级患者均有疗效(P<0.05)， AGI分级等级越高大黄治疗疗效越好。CRP临床常用的炎症反应的血清学指标，能较灵敏地反映机体的炎症状况，本研究中大黄粉治疗降低AGI患者CRP水平(P<0.05)，与大黄的药理相符。大黄粉治疗可以缩短AGI患者达到目标喂养热卡的时间(P<0.05)，对于危重症患者，早期使用大黄粉治疗即可开始早期胃肠内营养, 有效地保护了胃肠黏膜屏障, 减轻了炎症反应，防治了多脏器功能衰竭的发生，也能提高机体免疫力。总之，大黄粉治疗可以改善AGI患者的症状、体征，降低患者的炎症反应，且明显缩短患者达到目标喂养热卡的时间，对急危重患者有显著意义。