谢世发 郑艳楠 付先知 徐 飞 孙长青 △

“十三五”卫生与健康规划对“十二五”期间我国医疗卫生服务情况进行了总结，指出了在“十二五”期间，由于医药卫生体制改革的不断推进，我国医疗卫生服务体系在不断地完善，医疗卫生的服务能力也大幅提升，并提出在“十三五”期间将会积极推进分级诊疗制度的完善，进一步改善医疗服务[1]。本文对2011年和2016年我国医疗卫生服务利用情况进行比较分析，探讨五年计划改变后我国医疗服务利用的公平性的变化情况，为提高我国居民医疗服务利用的公平性、优化医疗卫生资源配置提供参考，为政府卫生规划提供可行性建议。

资料和方法

1.资料来源

本文相关数据来自于2012年《中国卫生统计年鉴》和2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》。

2.研究方法

(1)集中指数 学者在对医疗卫生服务利用公平性的研究中，常采用集中指数方法来测量[2-5]。近几年，付先知、王爱芹[6-7]等学者在进行宏观领域研究分析时也采用此方法。集中指数可以从总体上量化与经济因素相关的卫生服务利用的公平程度[8-9]，其取值范围为-1～1，当集中指数数值为正值时，说明较多的资源倾向于配置在经济水平较高的地区；为负值时，则倾向于较低地区。计算公式如下:

式中，μ代表各省卫生资源量的均值，r代表对应省份人均GDP排序，h代表对应省份卫生资源量。

(2)集中指数分解 集中指数分解由Adam Wagstaff提出[10]，可以将卫生资源量的总集中指数分解为各个影响因素的具体集中指数以及它们对总体不公平的贡献，公式如下[5-6、11-12]:

学者在对影响卫生服务利用的诸多因素进行分类时，主要分为“需要变量”和“控制变量”两大类[4、7、13]。参考相关文献，本文将人均GDP列为控制变量，将常住人口、出生率、死亡率等列为需要变量。

3.数据处理

利用excel 2010工具进行数据整理，采用Stata 14.0软件进行统计学分析。

结 果

1.全国宏观层面统计性描述

本文选取了诊疗人次数和出院人数[13]两个指标来反映居民医疗服务利用的情况。与2011年相比，2016年均呈现出上升趋势。2016年，全国总诊疗人次数达到793170.05万人次，相比2011年增加了26.47%，具体到地区来看，增幅最快的是北京市，达到了43.48%，增幅最低的是黑龙江地区，为12.46%；出院人数为 22 603.63万人，较2011年增加了7 338.81万人，增幅为48.08%，具体到地区来看，增幅最快的是西藏，达到了78.11%，增幅最低的是福建省，为21.27%。如表1所示。

2.公平性比较分析

(1)集中指数比较分析

2011年到2016年，门诊诊疗人次数集中指数均大于0.1，说明六年间我国门诊卫生服务利用在整体上倾向于经济水平较发达的地区；出院人数集中指数六年间有所变化，十二五期间均是负值，2016年为正，但是由于其数值均很小，故从整体上来看，我国住院服务利用比较公平。从趋势来看，与2011年比较，2016年门诊服务利用不公平的程度更显著，住院服务利用相对公平。见表2。

(2)集中指数分解比较分析

门诊医疗服务利用集中指数分解比较分析结果显示，门诊医疗服务方面，2011年与2016年分解的结果类似。其中，常住人口、死亡率、人均GDP分解得到的集中指数为正值，说明这些因素使门诊医疗服务利用整体倾向于经济水平较高的地区，而出生率、孕产妇死亡率、老龄化水平分解得到的集中指数为负值，说明这些因素使门诊医疗服务利用整体倾向于经济水平较落后的地区。另外，2011年和2016年控制变量对总集中指数贡献率分别为86.09%和88.16%，需要变量对总集中指数贡献率分别为11.17%和10.61%。见表3。

表1 2011年、2016年医疗服务利用基本情况(万人次)

表2 2011-2016年医疗服务利用集中指数情况

与2011年相比较，2016年住院医疗服务利用方面分解的结果变化较大。总体来说，需要变量对总集中指数贡献率增加，控制变量对总集中指数贡献率降低；需要变量中老龄化水平因素贡献率增加明显。如表4所示。

表3 2011年、2016年门诊医疗服务利用集中指数分解结果

注：弹性系数是指集中指数分解时候的权重，**表示P<0.01，*表示P<0.05。

表4 2011年、2016年住院医疗服务利用集中指数分解结果

注：弹性系数是指集中指数分解时候的权重，**表示P<0.01，*表示P<0.05。

讨 论

集中指数数值反映出我国居民医疗服务利用的公平性情况。当集中指数值大于0.1时，医疗服务利用较为不公平[14-15]。门诊服务利用方面，2011年和2016年集中指数均大于0.1，并且在2016年又有所增加，表明门诊医疗服务较为不公平；住院服务利用方面，2011年和2016年集中指数绝对值均小于0.1，住院服务利用较为公平。从横断面数据来看，门诊诊疗人次数的集中指数均大于出院人数集中指数，表明相比居民住院服务来说，门诊服务不公平更明显。2011年与2016年均是如此。门诊服务利用更不公平的原因除了经济因素外，老百姓的就医理念、区域的医疗服务能力、资源的配置、自感病情轻、人口的流动等都会对其造成影响[16-19]。

通过对总集中指数分解的结果能够看出，影响门诊医疗服务利用最主要的因素是人均GDP，2011年和2016年均是如此，2016年更为明显。这与王爱芹等学者[4、7]的研究结果一致。经济水平较高地区的居民健康意识较强[5]，能够及时利用门诊服务。经济水平相对较差的地区仍旧存在医疗资源不足、医疗服务能力不足、医疗技术水平低等一系列问题[16]，这势必会影响到人们对医疗服务的选择。住院服务利用的影响因素发生了改变，2011年是控制变量，2016年需要变量影响更为明显。这与老百姓健康意识及医保意识发生转变有关系[18]。老百姓对健康的需求越来越高,有学者认为，随着我国城镇化步伐的加快，老百姓的就医观念、健康意识、消费意识以及医保意识发生了转变，居民对卫生服务的潜在需要逐渐转化成对卫生服务的需求和利用，甚至呈“井喷式”增长，从而增加了经济水平落后地区的卫生服务利用[5、20]。

在需要变量中常住人口的贡献率较大，2011年和2016年需要变量中常住人口因素对门诊诊疗人次数和出院人数影响较大，P均小于0.01。在我国经济水平相对较高地区(如上海、北京)几乎具备了人口密度大、人均收入高等特点，这些地区居民教育水平相对较高，自我保健意识较经济欠发达地区更强，对医疗服务利用的频次会明显增加。同时，出院人数的集中指数分解结果提示，2016年，老龄化水平对居民住院服务利用偏向经济发展水平较高地区的贡献率明显高于其他需要变量，表明老年人群利用了较多的住院服务。这主要是由于我国老龄化进程加快，65岁及以上老年人口持续增长、高龄老人增长过快等原因引起[21]。目前我国处于老龄化阶段,2017年年末，中国65周岁及以上人口达到15831万人，占总人口数的11.4%[21]。这部分因人口特征引起的住院卫生服务不公平可认为是合理的不公平[4]。

综上所述，2011年和2016年我国门诊医疗服务利用均偏向经济发达地区；住院服务利用公平性好于门诊服务利用；社会经济因素是门诊服务利用不公平的主要影响因素，需要变量(常住人口、老龄化水平)是导致卫生服务利用不公平的重要影响因素。