汤少梁 杨朵儿

【提 要】 目的 探究药品费用、社会卫生支出和人均可支配收入的关系，为降低药品费用提供相关建议。方法 基于1990-2015年的时间序列数据，通过单位根检验、协整检验、格兰杰因果检验分析药品费用、社会卫生支出和人均可支配收入三者之间的关系，进而提出相应的优化建议。结果 人均社会卫生支出与人均药品费用互为格兰杰因，双方的变动相互影响各自的变化。人均社会卫生支出的变化并不能引起人均可支配收入的变化，反之亦然。人均可支配收入的变化能够导致人均药品费用的变化，反之则不成立。根据协整方程得出，当药品费用作为因变量时，人均社会卫生支出每增加1个单位，人均药品费用大约会增加1.77个单位；人均可支配收入每增加一个单位，药品费用相应地减少约0.45个单位。结论 建议科学制定社会卫生支出的投入机制，从而降低药品费用；建议通过多渠道组合措施降低药品费用，减轻社会卫生支出负担压力；建议增加人均可支配收入，提升人民健康素养，降低药品费用。

我国患者的药品费用占医疗总费用的比例高达40%～60%[1]，政府采取了很多手段与方法去控制药品费用的增长，但效果甚微[2]。国内一些学者倾向于探究药品费用与卫生总费用的关系去控制药品费用的增长。文捷等人研究得出人均药品费用与人均卫生费用呈正相关关系[3]。刘巧艳等指出药品费用是卫生总费用的重要影响因素[4]。卫生总费用的重要组成部分之一是社会卫生支出。其中，社会卫生支出中的社会医疗保障支出与药品费用挂钩，体现社会的公平性、福利性、稳定性[5]。然而药品费用与社会卫生支出的关系鲜有学者探讨和研究。另外，人均可支配收入也有可能影响着药品费用，但它与药品费用的关系鲜有人探讨。同时，从已有的研究来看，对药品费用的研究选取的数据集中于短时间内。因此，本文选取1990-2015年的时间序列数据，通过格兰杰因果检验来探究药品费用、社会卫生支出与人均可支配收入的关系，以丰富已有研究成果，为医疗改革提供参考依据。

资料与方法

1.资料来源

为了保证变量的单位一致性，本研究选取人均药品费用、人均社会卫生支出和人均可支配收入作为研究变量进行分析。人均药品费用来源于《中国卫生总费用研究报告(2016)》，人均社会卫生支出和人均可支配收入来自《中国统计年鉴》，收集1990至2015年的数据。因为统计年鉴里只提供了总社会卫生支出，本文中的人均社会卫生支出是总社会卫生支出除以总人口数而得到。同时，因为2013年以前可支配收入的统计分为农村和城镇两部分，本文中按照每一年的城镇与农村人口比例作为权重进行计算，得出当年的全国人均可支配收入。

2.模型介绍

诺贝尔经济学奖获得者格兰杰在1969年提出了格兰杰因果关系模型，该模型用于检验两个同阶单整的变量之间是否存在因果关系。后来有学者将该模型引入经济学领域，常用于经济系统关系分析等方面，也被应用于教育领域、工业领域等。该模型的实质是探究某个变量的滞后值对其他变量是否产生显著影响，即是否引起了其他变量的变化。比如，当变量B的滞后项使变量A发生了变化，变量B的滞后值可以预测变量A的未来值，即变量B是变量A的格兰杰因。简单说来，如果变量B是变量A的格兰杰因，那么以变量A为因变量，变量A的滞后值与变量B的滞后值进行最小二乘回归分析，变量B的系数显著(P值<0.05)。

本文检验人均药品费用(M)、人均社会卫生支出(C)和人均可支配收入(I)的关系时，采用两两检验的方法，以人均药品费用M和人均社会卫生支出C为例进行说明模型，如下：

(1)

(2)

其中，q为模型的最优滞后阶数，γi、ηj、δi、φj为系数，t为时间，μ1t、μ2t为白噪声且不相关。该式中，Mt为当期的人均药品费用(元)，Ct为当期的人均社会卫生支出费用(元)；Mt-i、Mt-j为滞后期的人均药品费用(元)，Ct-i、Ct-j为滞后期的人均社会卫生支出费用(元)。

3.统计方法与软件

使用excel整理和录入数据，使用stata 14.0进行人均药品费用、人均社会卫生支出和人均可支配收入的单位根检验、协整检验、格兰杰因果关系检验。

结 果

1.单位根检验

时间序列数据的平稳性是十分重要的，有利于构建出更合理、科学的模型。当时间序列数据出现不平稳的情况时，一方面可能出现自回归系数的估计值向左偏向于0，导致T检验失去作用；另一方面有可能会使变量之间出现假相关或假回归现象，造成模型结果出现偏差。通过对数据进行单位根检验，可以准确判断数据是否平稳。本研究采用单位根检验中常用的ADF检验和PP检验。

表1 ADF及PP单位根检验结果

人均药品费用、人均社会卫生支出与人均可支配收入的单位根检验中ADF检验和PP检验结果是完全一致的，增加了数据检验结果的可信度和科学性。可以看出，人均药品费用、人均社会卫生支出和人均可支配收入变量进行一阶差分后，检验结果仍为接受原假设(P>0.05),数据具有不平稳性，因此要继续差分，直到数据平稳为止。在对三个变量进行二阶差分之后，检验结果均为拒绝原假设(P<0.05)，三个变量在二阶差分后呈现出平稳特质(表1)。

因此，通过分析检验结果，可以发现人均药品费用、人均社会卫生支出和人均可支配收入三个变量皆为二阶单整。

2.协整检验

协整检验的思想是去检验变量之间是否存在长期联动的关系，它是将存在一阶单整的变量放在一起进行线性组合，看是否能够消除它们的随机趋势，得到长期联动的关系。学者常用的协整检验的方法有EG-ADF检验和迹检验，通常迹检验的结果优于EG-ADF检验[6]。为了检验人均药品费用、人均社会卫生支出和人均可支配收入之间是否存在协整关系，本文使用迹检验的方法。因为三个变量是二阶单整的，因此在进行迹检验时，把三个变量的一阶差分代入模型进行检验。

迹检验的过程是先确定三个变量的滞后阶数，然后确认协整秩，协整秩代表三个变量间存在的协整关系数量。在确定协整秩之后，就可以构建出对应的协整方程。值得注意的是，变量之间不一定只存在一个协整关系，因此，协整秩不一定为1。

FPE、AIC、HQIC、SBIC的意义是4种信息准则，如果数值越小，说明越应选择该数值。检验结果中较为合适的滞后阶数为2或4，但为了让模型的变量更多，使整个模型更具有说服力，因此，这里的最优滞后阶数为4(表2)。通过迹统计量(trace statistic)确定三个变量的协整秩，值为13.224，对应的协整秩为1，说明人均药品费用、人均社会卫生支出和人均可支配收入三个变量中存在1个协整关系(表3)。该协整方程的卡方值为323.996，P值小于0.05，说明模型有统计学意义。(见表4)

表2 三个变量的滞后阶数确认结果

*：确认本信息准则下的最优滞后阶数

表3 三个变量的协整秩确认结果

*：通过迹统计量确认协整秩个数

表4 三个变量的协整方程

根据表4得到的协整方程如下：

d1.M-1.766511d1.C+0.0450977d1.I-18.66917=0

(3)

其中M为人均药品费用，C为人均社会卫生支出，I为人均可支配收入：

3.格兰杰因果关系检验

协整关系代表的是三个变量存在长期联动关系，但不代表三个变量的因果关系。如果想要弄清楚三个变量中谁是因变量，就要进行格兰杰因果关系检验。值得说明的是，格兰杰因果关系检验对各变量的要求是同阶单整的，本文中三个变量是二阶单整的，因此满足要求。经过格兰杰因果关系检验说明，在假设“人均社会卫生支出不是人均药品费用的格兰杰因”中，F值为42.06，P值为0.000<0.05,拒绝原假设，说明人均社会卫生支出是引起人均药品费用变化的格兰杰因。在假设“人均药品费用不是人均社会卫生支出的格兰杰因”中，F值为21.94，P值为0.000<0.05,拒绝原假设，说明人均药品费用是引起人均社会卫生支出变化的格兰杰因。在假设“人均可支配收入不是人均药品费用的格兰杰因”中，F值为44.06，P值为0.000<0.05,拒绝原假设，说明人均可支配收入是引起人均药品费用变化的格兰杰因(表5)。由此可见，人均社会卫生支出与人均药品费用互为格兰杰因，双方的变动相互影响各自的变化。人均社会卫生支出的变化并不能引起人均可支配收入的变化，反之亦然。人均可支配收入的变化能够导致人均药品费用的变化，反之则不成立。

表5 三个变量的格兰杰因果关系检验

结 论

根据协整方程得出，当药品费用作为因变量时，人均社会卫生支出每增加1个单位，人均药品费用大约会增加1.77个单位；人均可支配收入每增加一个单位，药品费用相应地减少约0.45个单位。

1.科学制定社会卫生支出的投入机制，从而降低药品费用

本文研究结论得出，药品费用与社会卫生支出的关系是相互影响的。两者的关系是正向变动的。不少学者提倡通过加大社会卫生支出的投入去减轻政府卫生投入的负担[7-9]，不过考虑到药品费用的时候，不一定通过加大社会卫生的投入，药品费用就降低。例如，近日有报道指出，政府的大病兜底政策的实施，让贫困人口的就医行为激增，为了缓解贫困户的伪看病需求，社会卫生投入不断增大的同时，药品费用也在不断增高[10]。因此，要通过科学制定社会卫生支出的投入机制，会对药品费用起到良性效果。

2.通过多渠道组合措施降低药品费用，减轻社会卫生支出负担压力

同样，根据格兰杰因果检验得出，药品费用的降低，会导致社会卫生支出的减少，减轻患者负担的同时，也减轻整个社会的经济压力。因此，社会卫生支出的减少，也有赖于药品费用的降低。国家已经颁布不少政策以控制药品费用的增长，如通过药品集中招标采购制度去控制药品价格上限，从而控制药品费用过高；如公立医院实施药品零差率政策去防止药品费用的增长，去减轻患者看病的药品负担；如国家实施两票制去减少流通环节的药品价格水分，从而降低药品费用。包括最近国家为了降低进口抗癌药品价格，社保部门实施了抗癌药零差率、降低进口抗癌药的流通增值税、鼓励电商渠道销售等政策，减少癌症患者的药品费用。一系列措施降低药品费用的同时，也减少社会卫生支出经济负担。因此，国家要持续颁布减少药品费用的政策。

3.增加人均可支配收入，提升人民健康素养，降低药品费用

根据检验结果得出，通过不同措施增加人均可支配收入，可以达成降低药品费用的目的。原因可能是因为：第一，随着人民的可支配收入的增加，生活水平的提高，消费结构有着不同程度的改善，开始注重健康的生活方式、饮食选择。第二，随着工资水平的升高，人民健康素养不断提升，注重身体疾病的预防，通过体检的早期筛查手段，随时关注是自身健康的变化情况，达到“治未病”的效果，从而降低了疾病的发病率，降低了药品费用。因此，国家可以通过提高人民可支配收入，改善人民生活，宣传健康“治未病”知识，提升人民健康素养，从而降低药品费用。