李伟佐，王春红

（1广东省中医院超声科 广东 广州 510120）

（2中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 广东 广州 510120）

随着健康检查的普及和超声技术的提高，已经发现越来越多的甲状腺结节，这在女性患者中更为常见。甲状腺结节的超声检出率为20%～70%，其中5%～15%为恶性结节[1]。此外，近十年我国甲状腺癌发病率激增[2]，发病年龄提前。超声是检查甲状腺结节最常用的成像方法，对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断具有重要意义。在本研究中，我们回顾性分析了甲状腺良恶性结节的超声征象，筛选了恶性甲状腺结节的独立危险因素，并协助判断结节的性质，以指导临床选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月—2019年5月收治的112例甲状腺结节患者，年龄20～77岁，平均（43.9±14.4）岁。其中44例为恶性结节，68例为良性结节。纳入标准：①经术后病理确诊；②病理和超声资料均保存完整；③知情并同意对其医学资料进行研究。排除标准：①仅行细针穿刺病理检查及其他为行术后病理检查的病例；②病理或超声资料不完整；③对本研究未知情。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 仪器和方法

用LOGIQ E9和LOGIQ L9彩色多普勒诊断记录甲状腺结节大小，形状，生长方向，边界，内部回声，钙化，血流多普勒。采用Alder半定量法对结节血流进行分级，将无血流、数个点状血流、1～2个条状血流及多个条状血流分别分为0、1、2、3级；测量结节的血流阻力指数（RI）。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件统计分析。使用χ2检验和秩和检验进行良性和恶性结节的单变量分析，用ROC曲线计算RI的最佳截值，用logistic回归分析进行多因素分析。检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 单因素分析，甲状腺良恶性结节组患者的中位年龄分别是41（范围20～74）岁和47（范围22～77）岁，差异无统计学意义（Z=-1.192，P=0.233）；两组结节的中位大小分别是25（范围15～41）mm和23（范围15～41）mm，差异无统计学意义（Z=-1.339，P=0.181）；两组结节的RI中位值分别是0.69（0.59～0.81）和0.78（0.66～0.94），差别有统计学意义（Z=-5.961，P＜0.001）。两组结节中其他超声征象的比较如表1所示。两组的结节大小，血流分级和患者性别无显着差异（P＞0.05）。结节边界，纵横比，回声，钙化和RI的差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 甲状腺良恶性结节影像学征象比较（例）

2.2 ROC曲线结果显示，诊断甲状腺恶性结节的最佳临界值为0.755，ROC曲线下面积为0.834。当RI=0.755时，诊断甲状腺结节的敏感性为72.7%，特异性为79.4%。

2.3 根据ROC的最佳截值点0.755将RI换算为二分类变量，计算单因素分析有统计学意义的各超声征象在甲状腺良性和恶性结节鉴别诊断中的优势比（OR）。结果见表2，结节的纵向生长、微小钙化及RI＞0.755是恶性结节的独立风险因素。

表2 多因素分析结果

3 讨论

甲状腺良性和恶性结节在临床症状上相似，多以颈部肿块就诊，临床体格检查及实验室检查对鉴别甲状腺良恶性结节意义不大。超声检查作为甲状腺最常用的影像学检查，已经成为中国《甲状腺癌诊疗指南》和美国甲状腺协会推荐的判断甲状腺结节性质的首选筛查方法[3]，而有效的鉴别甲状腺良恶性结节可以使患者避免不必要的手术和针刺活检，这具有重要意义。

甲状腺良性结节与恶性结节都以女多见，发病年龄也相似，而且声像图上甲状腺良性结节和恶性结节间大小、形状及血流丰富程度等均无特殊表现，这容易造成误诊。本组68例甲状腺良性结节患者中，女性患者占79.4%，形状不规则结节占54.5%，血流Alder分级2级占54.4%，中位年龄和中位大小分别是47（范围22～77）岁和23（范围15～41）mm。本组44例甲状腺恶性结节患者中，女性患者占72.7%，形状不规则结节占41.2%，血流Alder分级2级占47.7%，中位年龄和中位大小分别是41（范围20～74）岁和25（范围15～41）mm，良性结节患者与恶性结节患者的以上因素无统计学意义（P＞0.05），提示以上诊断因素对鉴别甲状腺良性结节和恶性结节没有帮助。甲状腺结节内血流彩色多普勒对鉴别结节的良恶性没有可靠的作用[4]，美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统没有将血流纳入甲状腺结节分类的依据[5]，当结节具有良性形态学表现，而血流表现为恶性，建议穿刺检查排除恶性结节可能。

两组甲状腺结节边界，生长方向，回声，钙化和RI的差异具有统计学意义（P＜0.05），提示上述因素对甲状腺良恶性结节鉴别诊断有一定帮助。多数良性结节边界清晰，呈横向平行生长，内部回声多表现为无回声、海绵样回声、混合回声及高回声等非低回声改变，病灶内实性部分无钙化或具有粗大钙化，病灶内血流阻力指数RI多较低；而甲状腺恶性结节表现为边界模糊、纵向生长、多以低回声为基础、实性部分常出现微小钙化灶并以高阻力血流为主。

ROC曲线结果显示，RI=0.755是鉴别甲状腺良恶性结节的最佳临界值，logistic回归分析结果显示纵向生长、微小钙化及RI＞0.755是甲状腺恶性结节的独立风险因素。提示上述因素对两组结节鉴别诊断的作用尤其突出。甲状腺结节的超声表现与其生物学行为及病理学特征密切相关。病理上良性结节多具有包膜，边界清晰，但部分结节为炎性结节，结节边缘与周围组织黏连，表现为边界模糊，这可能是单因素分析时良恶性结节边界差异有统计学意义而多因素分析时无统计学意义的原因。良性结节生长缓慢，多数表现为压迫周围组织生长，而纵向生长的阻力比横向生长阻力大，这可能最终导致良性结节横向平行生长；而甲状腺恶性结节细胞分裂活跃、异型性较高，生长迅速，呈膨胀性生长，且向各个方法浸润，易形成纵向生长的形态；甲状腺良恶性结节生长方向的差异与Zhang T等[6]、刘晨等[7]的研究结果相似。甲状腺良性结节长时间缓慢生长，间质较多，内部结构成分复杂，易形成较多的反射界面，回声的强度不同，有些良性结节有大量的胶体，容易形成液体暗区；而甲状腺恶性结节生长迅速，内部以大量肿瘤细胞堆积重叠为主，间质成分少，易形成低回声甚至极低回声，尤其在甲状腺微小癌中显著[8]，但恶性结节增长过快，易造成部分肿瘤细胞缺血坏死，导致结节内部回声变得不单一，尤其在体积较大的恶性结节内更显著，本组甲状腺恶性结节中包含了最大直径≤10mm的微小癌和最大直径＞10mm的甲状腺癌，这可能减低了logistic回归分析时低回声诊断恶性结节的显著性，并导致其未能成为本研究中甲状腺恶性结节的独立风险因素。微小钙化是目前国内外公认的诊断甲状腺恶性结节的可靠征象，其诊断甲状腺恶性结节的准确性及特异性均较高，本研究中，微小钙化是甲状腺恶性结节的独立风险因素，与既往大部分的研究结果相一致。甲状腺恶性结节的微血管密度大于良性结节，而结节的血流阻力指数RI和血管密度呈正相关[9]，这可能是甲状腺恶性结节高RI的病理生理基础，本研究中，以RI＞0.755诊断甲状腺恶性结节的敏感性和特异性达72.7%和79.4%，这对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断有较大帮助。

纵上所述，甲状腺结节的边界，回声，生长方向，钙化和RI对于鉴别结节性质是有意义的，尤其是结节的纵向生长，微钙化和RI＞0.755对诊断恶性甲状腺结节有较大帮助。但本研究样本量少，纳入研究的因素不足，可能存在偏倚，仍需大样本多中心进一步研究。