马济民，陆汉力，陈心星，王强

皖南医学院弋矶山医院骨外科，安徽芜湖 241001

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)在限制膝关节旋转和胫骨前移的膝关节稳定性中起着关键作用[1]，当前交叉韧带损伤断裂时，关节镜下ACL重建术已成为当下主要治疗方式。手术重建前交叉韧带的时机至今仍存争议，尚未达成一致意见[2-4]。早期重建易引起股四头肌力下降及关节纤维化致膝关节僵硬等并发症[5]，而延期重建会因关节不稳导致半月板及软骨损伤的风险增加，并降低重返职业或体育运动的可能性[6]。现回顾性分析2015年3月—2017年11月在该院行关节镜下前交叉韧带重建术且随访至少1年以上的62例患者临床资料，探讨早期重建与延期重建前交叉韧带的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①单纯单侧前交叉韧带断裂；②腘绳肌腱自体移植；③无其他韧带损伤；④既往无半月板撕裂史；⑤既往无膝关节外伤史；⑥术后均行康复锻炼；⑦完整随访至少1年以上。

在该院行关节镜下前交叉韧带重建术治疗的患者中，62例患者符合上述标准，纳入此次研究。分为早期组32 例，男 20 例，女 12 例，平均年龄（28.03±9.73）岁，损伤前 Tegner功能评分（6.91±1.35）分；延期组 30例，男 20例，女 10 例，平均年龄（32.23±11.23）岁，损伤前 Tegner功能评分（6.77±1.30）分；两组在性别、年龄及损伤前Tegner功能评分上，差异无统计学意义（P<0.05）。患者均签署知情相关同意书，该研究经过医学伦理委员会批准。

1.2 方法

常规关节镜髌前内侧及前外侧入路探查，明确ACL断裂及关节软骨损伤等合并症,观察髌股关节对位关系,对合并半月板撕裂等并发症进行半月板修整切除或缝合处理,并给予关节腔清理。如髁间窝狭窄，行髁间窝成形术。紧接作胫骨平台内侧小切口取出完整的半腱、股薄肌腱，编织成4股肌腱预张备用。制作胫骨、股骨隧道,胫骨隧道内口位于原印记中心处,保留残端,股骨隧道内口位于股骨后壁1.5～2 mm，外侧髁内侧面左膝1～2点方向，右膝10～11点方向引入编织腱。Endo-Button带袢钢板固定股骨端,界面螺钉挤压固定胫骨端。最后仔细探查并确认移植的韧带张力及稳定性良好，冲洗关节,缝合切口。

术后敷料覆盖，弹力绷带加压固定，佩戴膝关节支具,并给予抗生素预防感染。术后指导患者进行股四头肌收缩及保护性膝关节活动度的锻炼。

1.3 观察指标

术前及末次随访采用膝关节Lysholm评分和Tegner功能评分进行评估；末次随访采用轴移试验和Lachman试验对膝关节稳定性及活动度进行评价，并行影像学检查。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，计数资料[n(%)]采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

62例患者均顺利手术，无血管、神经损伤等症状。早期组患者在半月板损伤上与延期组差异无统计学意义（P＞0.05）。早期组患者在软骨损伤改变（Outerbridge分级：II-III）及髁间窝狭窄上与延期组差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组患者术中合并症比较

2.2 随访结果

所有患者均获得有效随访，早期组平均随访时间为（23.28±9.14）个月，延期组平均随访时间为（23.93±10.78）个月。末次随访时，所有患者愈后良好，均未出现断裂及运动损伤，且轴移试验和Lachman试验均为阴性；两组患者的膝关节Lysholm评分和Tegner功能评分较术前均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。组间比较发现两组患者在末次随访时，膝关节Lysholm评分中未显示出显著差异性，差异无统计学意义（P＞0.05）；而在Tegner功能评分中，早期治疗组比延期治疗组有更高的运动等级，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表2 两组膝关节功能评分组内比较[（±s），分]

表2 两组膝关节功能评分组内比较[（±s），分]

组别项目术前术后t值 P值早期组(n=3 2)延期组(n=3 0)L y s h o l m评分T e g n e r评分L y s h o l m评分T e g n e r评分6 5.0 9±1 7.2 7 2.4 4±1.9 0 6 7.4 3±1 4.6 1 3.0 0±1.6 0 8 7.5 3±9.0 2 5.6 9±1.6 5 8 3.8 7±7.2 7 4.8 3±1.6 2-7.6 7 9-7.9 9 3-5.4 6 3-5.3 5 0＜0.0 1＜0.0 1＜0.0 1＜0.0 1

表3 两组膝关节功能评分组间比较[（±s），分]

表3 两组膝关节功能评分组间比较[（±s），分]

项目时间早期组(n=3 2)延期组(n=3 0)t值 P值L y s h o l m评分T e g n e r评分术前术后术前术后6 5.0 9±1 7.2 7 8 7.5 3±9.0 2 2.4 4±1.9 0 5.6 9±1.6 5 6 7.4 3±1 4.6 1 8 3.8 7±7.2 7 3.0 0±1.6 0 4.8 3±1.6 2-0.5 7 4 1.7 5 5-1.2 5 8 2.0 5 2 0.5 6 8 0.0 8 4 0.2 1 3 0.0 4 5

3 讨论

前交叉韧带作为重要的膝关节内稳定结构，可帮助人体完成高强度运动。ACL易损因素不仅包括胶原蛋白生成基因的突变、性激素含量及膝关节解剖结构的差异，还包括减速、跳跃、扭转等运动或膝关节遭受突发外力等生物力学因素。前交叉韧带重建是一种公认的治疗ACL损伤的手术技术，目前在全球范围内得到越来越多的应用。虽然ACL手术重建的疗效得到广泛学者的认可，但ACL重建的最适时间尚未达成一致意见。关于ACL重建的手术时机已有相关研究报道[7-8]。早期重建可显著降低半月板及关节软骨退变发生的可能性，但不能及时恢复股四头肌力和关节活动度；延期重建虽可减少术后关节僵硬的风险，但可能会因膝关节稳定性较差导致更多的关节内病变。有证据表明，与延期组相比，早期行ACL重建的患者并未显示出关节活动度的下降或导致关节僵硬的增加[9]。因此为避免由ACL损伤致关节内合并症的发生，早期重建是一种行之有效的方法。De Campos GC等[6]指出损伤至手术间隔时间的长短与关节内半月板及软骨损伤呈正相关，当损伤时间间隔为6～12个月(OR=2.71)时，内侧半月板损伤的几率增加，当损伤时间间隔为12～24个月(OR=3.78)和＞24个月(OR=9.07)时，内侧半月板损伤的几率继续增加。在该研究中，发现早期治疗组的患者半月板损伤较多见（59.38%），而延期治疗组半月板损伤发生率更高（73.33%）。这与既往研究发现所得结果类似[10]。由此得出，延迟重建会明显增加继发性半月板及软骨损伤的风险。

多种外在因素如创伤、关节错位等引起的半月板退行性变，是膝关节骨关节炎(osteoarthritis，OA)发展的重要因素。前交叉韧带合并半月板损伤的患者，OA的发生率要显著提高。长期随访中发现ACL重建作为独立因素时并不能阻止OA的发生与进展。但早期ACL重建会因及时恢复膝关节稳定性而减少半月板及软骨损伤的发生，降低导致OA的可能性。

结合该研究结果显示，末次随访时早期组Tegner评分（5.69±1.65）分比延期组（4.83±1.62）分高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 该数据与 Ahlen M 等[11]报道相似，早期重建患者在Lysholm评分90(58-100)和Tegner评分6(2-9)上明显优于延迟重建患者，若患者希望术后继续从事高水平运动，早期重建是更好的选择。涂俊等[12]研究发现，早期组患者 Lysholm评分 （92.58±4.44） 分及 IKDC评分（93.36±4.04） 分比延期组更高。 而且，Mather RC等[13]对ACL重建实施时间的经济效益分析显示，早期ACL重建组比保守加选择性延迟ACL重建组增加了0.28个质量调整寿命年，社会总成本相应降低了1 572美元。

综上所述，早期手术可以尽早恢复膝关节稳定性，在避免半月板及软骨的继发性损伤上具有重要意义。同时，早期重建单纯前交叉韧带损伤的患者更易获得较高的活动水平。因此对于希望术后继续从事高水平运动的患者，早期手术是较好的选择。