黄 芹1 朱晓宁1 陈和金2 陈 云3 文树敏2 袁桢林3 汪 静1*

（1 西南医科大学附属中医医院肝胆病科，四川 泸州 646000；2 宜宾市南溪区中医医院内一科，四川 宜宾 644100；3 雅安市中医医院内科，四川 雅安 625000）

肝硬化是多种慢性肝病晚期阶段的共同结局。在我国，病毒性肝炎是引起肝硬化的主要病因［1-2］。研究表明［3-4］，我国1～59岁人群 HBsAg携带率为7.18%，肝功能代偿期进展为失代偿期的年发生率为3%～5%，而失代偿期肝硬化5年生存率只有14%～35%。肝硬化一经形成，不能逆转，随病情发展会出现诸多并发症［5-6］，疾病的预后随并发症的出现急剧变差［7-9］。目前治疗上以对症支持为主，远期疗效欠佳，不良反应多。研究［10-11］显示，中西医结合治疗肝硬化在缓解症状、改善预后等方面有显著疗效。目前肝硬化的分型尚无统一标准，因此，展开本研究，旨在评价《肝炎肝硬化（积聚、臌胀）中医临床诊疗方案》的疗效及安全性，为更好地推广我院名老中医治疗肝硬化的治疗经验及进一步形成规范的中医临床诊疗方案奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月—2015年12月3个研究中心（西南医科大学附属中医医院、雅安市中医医院、宜宾市南溪区中医医院）收治的乙肝肝硬化患者120例，随机分为试验组和对照组，各60例。共分为湿热蕴结、水湿内停证，脾气虚血瘀证，肝肾阴虚血瘀证3个证型。诊断符合2000年（西安）全国传染病与寄生虫病学会制定的《病毒性肝炎防治方案》的标准，及吴勉华、王新月主编《中医内科学》［12］（中国中医药出版社出版，2012年7月第3版）中积聚、臌胀的诊断标准。2组患者基线资料（年龄、性别、病程）比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组乙肝肝硬化患者基线资料比较 （x±s）

1.2 纳入标准 （1）符合中医积聚、臌胀的诊断标准；（2）符合西医乙肝肝硬化诊断标准；（3）签署知情同意书；（4）总胆红素TBIL<51 μmol/L，凝血酶原活动度PTA>60%；（5）年龄18~65岁。

1.3 排除标准 （1）合并肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征者；（2）原发性肝癌及其他原因所致肝硬化者；（3）合并梗阻性黄疸、溶血性黄疸者；（4）合并心血管、肾脏和造血系统等严重原发性疾病者；（5）妊娠或哺乳期妇女以及过敏体质者。

1.4 治疗方法 试验组采用《肝炎肝硬化（积聚、臌胀）中医临床诊疗方案》联合西医基础治疗。

对照组采用复方鳖甲软肝片（2 g，口服，3次/d，内蒙古福瑞中蒙药科技股份有限公司，国药准字Z19991011）联合西医基础治疗。适合抗病毒者进行抗病毒治疗。疗程3个月，治疗2个疗程，随访6个月。

1.5 观察指标 观察2组治疗前、治疗后6个月的肝功能、腹部彩超、FiBroScan肝脏弹性值、血常规、肾功、HBV-DNA定量及中医证候积分。1.6疗效评定标准 参照十一五国家中医药管理局重点专科肝病协作组“积聚”验证方案。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%；加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少＜0%。

1.7 统计学方法 统计软件选用SPSS 20.0。计量资料方差齐选用t检验，方差不齐选用非参数检验，计数资料选用х2检验，或非参数检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组乙肝肝硬化患者肝功能指标、腹部B超比较 试验组治疗前后ALB比较差异有统计学意义（P<0.05），试验组治疗后ALB升高幅度较对照组显著（P<0.05）。试验组治疗前后腹水量积分比较差异有统计学意义（P<0.05），试验组治疗后腹水量积分下降幅度较对照组显著（P<0.05）。2组治疗后Child-pugh评分显著下降（P<0.05），2组下降幅度差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 2组乙肝肝硬化患者肝功能指标、腹部B超比较 （x±s）

2.2 2组乙肝肝硬化患者肝脏弹性值比较 试验组肝脏弹性值完成病例20例，失访40例；对照组肝脏弹性值完成病例23例，失访37例。试验组和对照组治疗后肝脏弹性值显著下降（P<0.05），试验组下降幅度较对照组显著（P<0.05）。见表3。

表3 2组乙肝肝硬化患者治疗前后FibroScan肝脏弹性值比较（x±s，kPa）

2.3 2组乙肝肝硬化患者病毒学指标变化比较 试验组治疗后HBV-DNA阴转率为96.7%，对照组为95%，2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 2组乙肝肝硬化患者改善中医证候积分总疗效比较 2组患者改善中医证候积分总疗效比较，试验组总有效率81.7%，对照组总有效率60.0%，试验组显著优于对照组（P<0.05）。见表 4。

表4 2组乙肝肝硬化患者改善中医证候积分总疗效比较 (例)

2.5 2组乙肝肝硬化患者安全性指标比较 2组治疗前后WBC、HGB、PLT、BUN、CREA比较差异无统计学意义（P>0.05），未见明显不良反应。

3 讨论

肝炎肝硬化病机总属本虚标实，虚实夹杂。全国名中医孙同郊教授认为，气虚血瘀是肝炎肝硬化的基本病机，湿热阻滞是其根本病因，久病迁延不愈，导致肝肾阴阳亏损［13］。肝硬化的病位多在肝、脾、肾三脏，诸名医家在肝硬化的辨证治疗上各有特色。关幼波认为，肝硬化的治疗应重补气，气能生血，气旺则血行水化，三焦水道通利［14］。李德新认为肝硬化的治疗应分期而治，早期攻补兼施；中晚期标本兼顾，血行瘀化［15］。孙老师认为治疗肝硬化应辨病与辨证相结合，本病的辨证应辨清病性的虚实，辨清受损的脏腑，重视分型论治。《肝炎肝硬化（积聚、臌胀）中医临床诊疗方案》［16］是源于“十一五”国家科技支撑计划“孙同郊临床经验、学术思想研究”的工作中总结形成的《孙同郊辨证治疗肝硬化诊疗方案》，该方案将肝炎肝硬化分为以下3个证型：湿热蕴结、水湿内停证；脾气虚血瘀证；肝肾阴虚血瘀证。

本研究结果显示试验组治疗前后ALB、腹水量积分、Child-pugh评分、肝脏弹性值差异有统计学意义（P<0.05），表明《肝炎肝硬化（积聚、臌胀）中医临床诊疗方案》能改善乙肝肝硬化患者的ALB、腹水、肝功能及肝脏弹性。ALB几乎全由肝脏实质细胞合成，是血清中主要的蛋白质成分，是人体重要的营养物质，营养人体的肝心脾肾等重要脏腑。本方案中养阴益气活血利水汤以生地黄、山萸肉、山药为君药，重在补肝肾；黄芪补气健脾，枸杞子补肾，加以行气利水药物，诸药合用，使肝木调疏，脾土得健，气血充盛，故见ALB升高。肝硬化腹水属于中医“臌胀”范畴。腹水是肝炎肝硬化最常见的并发症。孙同郊教授认为，臌胀的根本病因在湿热蕴结，而脾气虚弱是其发病基础。故本试验中湿热蕴结、水湿内停证选用加味茵陈四苓汤清热利湿，本方重用茵陈为君，清热利湿，白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾渗湿，为臣药，诸药合用，湿化热退水消，故而Child-pugh评分降低。

FibroScan是目前准确度较高的肝纤维化诊断评价方法［17］。中医认为，气虚血瘀是肝硬化的基本病机。肝硬化肝脾受损，脾气虚弱，气虚血脉运行不利，“阳化气，阴成形”（《素问·阴阳应象大论》），血络瘀阻，壅结于肝，故使肝脏弹性值升高。本方案中益气活血汤、养阴益气活血利水汤重用黄芪益气健脾，加以活血化瘀之品，使脾气充盛，气行则血行，三焦水道通利，瘀血、水湿得散，故使肝脏弹性值下降。

本试验选用复方鳖甲软肝片为对照，其组成主要有鳖甲、赤芍、莪术、当归等，有软坚散结、化瘀解毒、益气养血之效，是抗肝纤维化的有效中成药［18-19］。孙老师认为，气虚血瘀是肝硬化的基本病机，故对照组选用复方鳖甲软肝片。肝硬化病程长，病位多，病机复杂，气滞、血瘀、水停不能截然分开，故肝硬化的治疗上应辨证分型论治，使肝气得疏，脾土得健，肾气充盛，抵御外邪侵袭，诸症缓解。

因此，《肝炎肝硬化（积聚、鼓胀）中医临床诊疗方案》治疗乙肝肝硬化患者安全有效，值得进一步推广应用。本研究观察时间较短，但研究仍在继续，希望通过进一步长时间的随访观察，进一步了解2种治疗方案的疗效及安全性。