薛 荃

（北京市海淀区双榆树社区卫生服务中心 北京 100086）

近年来，同型半胱氨酸与心脑血管疾病的关系越来越受到重视。H型高血压就是合并有高同型半胱氨酸血症的高血压，发病率在我国成人高血压中占75%（男性占91%，女性占60%）【1】，由H型高血压所引起的心脑血管等并发症带来的健康问题已成为个人乃至家庭的重要经济及精神负担。为探讨社区H型高血压的干预效果，本文采用综合营养干预方式，在社区选取130例纳入规范化管理的H型高血压患者作为研究对象，除一般药物干预外，采用综合营养干预，对比干预前后的效果。

1 对象与方法

1.1 一般资料 以北京市海淀区双榆树社区卫生服务中心作为研究现场，选择2016年12月至2017年5月在本中心就诊的明确诊断为高血压伴有同型半胱氨酸增高的患者130例，均纳入规范化管理，管理周期为半年，管理过程中失访6人，实际管理124人（95.38%）。纳入标准：(1)年龄65-79周岁；（2）符合2018年的《中国高血压防治指南》中诊断标准，确诊为原发性高血压病人并伴有同型半胱氨酸水平增高；（3）在双榆树社区居住半年以上；（4）自愿接受双榆树健康管理团队的慢病管理。排除标准：继发性高血压、严重精神障碍。

1.2 方法 研究对象在规范化分级管理的基础上，规范使用降压药物，并联合叶酸片0.8mg/d，同时由具备临床营养技能的全科医生介入给予营养干预。

1.2.1 了解患者既往的用药情况、生活习惯、运动情况、家族史及血压控制情况等，并留取血标本进行生化检查。

1.2.2 健康教育干预 门诊医生或护士利用门诊及下社区的机会，反复对患者进行高血压防治知识教育，营养干预主要由全科医生采用面对面的指导方式，定期开展以营养知识为重点的健康教育讲座，包括膳食平衡宝塔及中国居民膳食指南、健康四大基石、吸烟饮酒与健康、同型半胱氨酸的代谢等。指导患者定期监测血压，及时调整控制方案【2】。

1.2.3 合理膳食指导 合理膳食的重点是两限两控一均衡，两限是限盐限总热量，两控是控制脂肪、控制胆固醇的摄入，一均衡是营养均衡。健康成人每日食盐摄入量不宜超过6g，高血压患者不超过3g【3】。饮食热量应控制在2200-2600kcal/d，主食以燕麦片、大米为主，体型肥胖的患者需要对饮食有所控制并逐渐减重。

1.2.4 血中同型半胱氨酸水平高于10umol/L的患者，除了给予叶酸及B族维生素制剂进行治疗，饮食上添加富含叶酸及B族维生素的食物，在烹调时食物加热时间不宜太长，尽量避免煎、炒、炸等不健康的烹调方式，减少对叶酸的破坏。

1.2.5 指导患者进行有规律的有氧运动，根据患者身体状况，有针对性地推荐中等强度的运动，每周3-5次，每次持续30分钟以上，并定期复查并追踪记录。

1.3 评价指标 比较患者干预前后高血压知识知晓率、血压控制情况、血中同型半胱氨酸水平、营养行为、营养知识、满意度等。干预时间为半年，通过综合干预，帮助社区居民及高血压患者掌握健康知识、树立营养观念、建立健康的行为和生活方式、减少危险因素,使血压得到有效控制，血压控制达标为全年四分之三以上的时间血压记录在140/90 mmHg以下，否则为控制不达标，管理人群血压控制率=血压达标人数/管理人数；血中同型半胱氨酸水平下降，高同型半胱氨酸血症的参考值为10umol/L；营养行为改善主要指主动控盐、控油、控制热量、主动摄食富含叶酸及B族维生素的食物等。

1.4 质量控制 社区高血压管理人员包括医务人员、信息员、质控员等，均需参加相关慢病管理及营养知识培训，尤其是医生参加临床营养技能培训和继续教育培训每年至少3次以上，且考核合格率为100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0版统计学软件进行数据分析，干预前后数据用X2检验。

2 结果

2.1 高血压患者一般情况 高血压伴同型半胱氨酸增高的患者124例，男69例（55.65%），女55例（44.35%）；65-70岁51例，71-79岁73例；高中及以下学历24例（19.35%），大专学历52例（41.94%），本科及本科以上学历48例（38.71%）。

2.2 干预前后效果评价 通过规范化管理及综合营养干预，高血压的知晓率、控制率均有显著提高（P＜0.01)，结果具有统计学意义，如表1。研究对象的血清同型半胱氨酸浓度、营养知识、营养行为和满意度也有明显改善，（P＜0.01)，结果具有统计学意义，如表2。

表1 干预前后知晓率、控制率变化情况

表2 干预前后同型半胱氨酸浓度、营养知识行为、满意度改善情况

3 讨论

同型半胱氨酸（HCY）是蛋氨酸代谢产生的一种含硫氨基酸，80%的HCY在血中通过二硫键与蛋白质结合，只有很少一部分游离同型半胱氨酸参加循环【4】。HCY水平与心血管疾病密切相关。是心血管疾病发病的一个重要危险因子。血液中增高的HCY因为刺激血管壁引起动脉血管的损伤，导致炎症和管壁的斑块形成，最终引起心脏血流受阻。B族维生素营养缺乏会伴随中度或轻度的HCY升高，也会增加心脏病的危险。据统计，在我国的高血压患者中，约有75%的人同时患有高同型半胱氨酸血症。科学研究证实，高同型半胱氨酸血症可增加高血压患者发生脑卒中的几率。当人体血液中同型半胱氨酸的水平超过一定的浓度时，就会损伤血管的内皮细胞、促进凝血过程，导致血栓的形成，从而增加发生脑卒中的风险。研究发现，HCY水平受多种因素调节，其中叶酸、维生素B12、维生素B6是HCY代谢中必需的辅助因子，因此，叶酸、维生素B12、维生素B6的缺乏可导致高同型半胱氨酸血症的发生。本研究中，H型高血压患者的药物干预中联合应用了叶酸，并进行综合营养干预【5】，研究结果显示，干预后患者的高血压知识知晓率、控制率、血中同型半胱氨酸浓度、营养知识、营养行为、满意度等均有改善。因此，在高血压规范化管理的基础上，通过综合的营养干预，可以增加患者对疾病及健康生活方式的认知，掌握高血压治疗的目标，有效预防并发症，提高生活质量。