王桂松

【摘 要】 随着我国市场化和城镇化程度的提高，基本医疗保险较低的统筹层次带来的弊端越来越凸显，越来越多的学者呼吁不断提高基本医疗保险的统筹层次，实现省级统筹乃至全国统筹，本文基于委托代理关系理论分析，发现提高医疗保险统筹层次会导致医疗费用的增加，给医保基金带来较大压力，本文建议医保经办机构的管理体制应该和统筹层次相对应，进而避免因提高统筹层次带来的医保经办机构的道德风险。

【关键词】 医疗保险 统筹层次 医疗费用

1998年，我国建立了城镇职工基本医疗保险制度，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，规定对于医疗保险统筹管理层次原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以以县（市）为统筹单位。2003年和2007年，我国相继建立了新农合和城镇居民医疗保险，国务院分别下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》及《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，规定新农合和城镇居民医疗保险均是以县为统筹单位。在医疗保险制度建立的初期，以县为统筹单位，有助于提高地方政府的积极性，推动基本医疗保险制度的建设与实施，提高了基本医疗保险的覆盖率。但随着我国市场化和城镇化程度的提高，人口流动加剧，基本医疗保险较低的统筹层次带来的弊端逐渐显现，一方面医疗保险是一种基于大数法则的风险分担机制，较低的统筹层次使得地区间的风险不能分担，地区基金盈余与地区亏空并存，风险共济抗风险能力低[1]。另一方面过低的统筹层次造成社会医疗保险"碎片化"与“分割化”，导致流动人口异地就医报销困难，地区间医保政策差异也导致基本医疗保险制度的公平性受损[2]。基本医疗保险较低的统筹层次不仅制约着我国庞大的流动人口的就医需求，而且限制了医疗保险统筹基金自身收支平衡机制的发挥[3]。在异地就医报销困难、基金收支风险等问题凸现的情况下，国内关于提高医疗保险统筹层次的呼声不断，2011年城镇职工基本医疗保险由县级统筹过渡到市级统筹，2016年新农合和城镇居民医疗保险整合成城乡居民医疗保险，多数地区将整合后的城乡居民医疗保险过渡到市级统筹，也有少数地区实行县级统筹。

目前关于继续提高医疗保险统筹层次，实行省级统筹乃至全国统筹的呼声紫绕于耳。但提高基本医疗保险统筹层次也会带来一些问题，统筹层次的提升导致医保管理的事权上移，地方医保经办机构职责将简化，仅仅负责医疗保险的监督管理，剥离了医保基金管理和收支平衡的职责[4]，上级医保管理部门和地方医保经办机构间实际上形成一种委托代理的关系，基于委托代理关系视角，这一责任的剥离使得上级医保管理部门和地方医保经办机構间目标不一致，上级医保管理部门的主要目标是控制医保基金的支出，维持医保基金的收支平衡，而地方医保经办机构则会想方设法为本地区争取更多的医疗保险基金，而不是监督医保基金的使用，这将导致地方医保经办机构的道德风险行为的增加[5]，地方医保经办机构的筹资动机会显著下降，对医保基金的监管动力不足，对医保患者、医疗机构控费的积极性也会下降[6]。

提高医保统筹层次诚然有很大的利处，但提高医保统筹层次带来的道德风险行为带来的费用上涨问题也不能忽视。当前多数省份医疗保险都己实行地级市统筹的情况下，如果想进一步提高医疗保险统筹层次，该如何解决基层医保经办机构的道德风险呢？本文建医保经办机构的管理体制应该和统筹层次相对应，比如一个省份实现了市级统筹还没实现省级统筹，那么省和市之间应该实行属地管理，市和县之间应该实行垂直管理。如果在已经实行市级统筹的县区仍实行属地管理，将剥离了医保基金管理和收支平衡的职责，县级医保局责任将简化，仅仅负责医疗保险的监督管理，市级医保局和县级医保局之间形成一种委托代理的关系，这一责任的剥离使得市级医保局和县级医保局目标不一致，县级医保局不再有动力监督医保基金的使用，而是想方设法为本地争取更多的医疗保险基金，这将导致县级医保局的道德风险行为的增加[7]，对医保基金的监管动力不足，对医保患者、医疗机构控费的积极性也会下降[8]。有学者以江苏省为研究对象，研究由县级统筹过渡到市级统筹对医疗费用的影响，研究结果表明，由县级统筹过渡到市级统筹，其医疗费用支出差异的可解释部分为66.1%，不可解释部分为33.9%，统筹层次的提升使得江苏省医疗保险基金损失（支出增加）33.65亿元[9]。因此医保局的管理体制应该与统筹层次相对应，做到权责对等，医保局才能发挥监督职能，合理控制医疗费用，维持医保基金的收支平衡和可持续发展。

【参考文献】

[1] 王锦锦，李珍. 社会医疗保险中的道德风险及其制度消解[J].河南社会科学，2007（01）：68-72.

[2] 李勇杰. 社会医疗保险体制中道德风险的防范策略——基于委托代理理论的视角[J]. 社会科学家，2008（08）：123-125+131.

[3] 王虎峰. 中国社会医疗保险统筹层次提升的模式选择——基于国际经验借鉴的视角[J]. 经济社会体制比较，2009（06）：60-67.

[4] 张晓，丁婷婷，胡汉辉. 建立符合国情的医疗保险筹资模式[J]. 中国医疗保险，2010（05）：19-21.

[5] 卢驰文. 中国社会保险统筹层次研究[D].中共中央党校，2007.

[6] 袁妮. 实现我国医疗保险市级统筹的建议[J]. 中国药房，2011，22（09）：769-771.

[7] 陈仰东. 统筹层次对基金风险的影响分析[J]. 中国医疗保险，2014（11）：8-10.

[8] 林治芬，高建. 政府医疗保险责任划分探讨[J]. 中国医疗保险，2015（02）：17-19.

[9] 高健. 我国医疗保险要否省级统筹的选择分析[D].南京财经大学，2016.