马 蕾，柳 江*

（新疆自治区人民医院肿瘤科，新疆 乌鲁木齐 830001）

1 病案摘要

患者，女，18岁，哈萨克斯坦国籍，2017年1月17日“腹痛、腹胀、呕吐伴气憋1月”为主诉入院,患者诉于2016年12月中旬开始无明显诱因出现下腹部疼痛，呈间歇性，伴腹胀、呕吐、气憋及全身乏力等不适，不伴有发热、头痛、咳嗽、咳痰等，遂就诊于当地医院，完善CT提示“盆腔、腹腔占位并腹腔积液”，恶性病变不除外，故于2017年1月10日于当地医院行腹腔镜下盆腔肿块活检并引流腹水，当地医院病理提示：盆腔腺癌，同年1月17日就诊于我院。肿瘤标志物：AFP:12.88（正常值0.89～8.78 ng/ml）,Ca125:255(正常值35 U/ml），当地医院病理切片请我院病理科会诊结果示：CDX2（-） Glypican-3(-) Hepatocyte(+) P504S(+) EMA(+）灶性，AE1/AE3(+) CD56(-) CD99(-)CK20(-) CK7(+) Ki67(+)30%，WT1(-)，符合（盆腔）肝样腺癌。电子胃肠镜均未见恶性肿瘤征像，PETCT：肝左叶上方，脾胃间隙、肝胃间隙、腹膜、肠系膜及盆腔双侧附件区见多发大小不等软组织密度肿块，腹盆腔积液，考虑卵巢来源恶性肿瘤，腹盆腔转移癌，故于2017年1月26日给予“紫杉醇200毫克D1联合顺铂30毫克D1，2，40毫克D3+血管内皮抑制素30毫升微量泵泵入120小时”一线化疗1周期，后复查CT提升盆腔双附件区病灶稳定，但肝旁病灶增大，故更改治疗方案于2017年2月20日、3月13日给予“吉西他滨1.6克D1，8联合奥沙利铂200毫克D1”二线化疗2周期，于4月复查CT提示：膈下、腹盆腔多发软组织肿块及结节，腹膜多发结节，考虑恶性病变并腹腔内、腹膜多发转移可能大，较前片转移病灶增多、增大。肝顶部强化灶，转移？盆腹腔病灶增大，于2017年4月7日送检盆腔肿瘤组织行NGS38基因panel高通量测序（主要设备NexSeq CN500），结果提示：本次检测样本中未检测到常规靶向用药相关的靶点突变，化疗用药参考结果参见表1。

因既往一线，二线化疗失败，故于2017年4月11日予以三线治疗，方案为口服阿帕替尼每日500 mg联合替吉奥每次60 mg一天二次，口服D1～14，每21天重复”化疗联合靶向治疗3周期后患者腹痛、腹胀症状明显减轻，复查CT提示：膈下、盆腔、腹部多发软组织肿块继结节较前片部分缩小，腹部、盆腔积液较前片明显减少。后持续上述治疗方案至今，2017年8月8日～2018年1月23日期间多次入院复查CT提示盆腹腔病灶进行性缩小，治疗有效。患者用药第2个月出现血压偶有增高，最高达150/100 mmHg,予以缬沙坦片口服后可降至正常，用药第3个月出现蛋白尿，保持在+-++，用药第4个月出现手足综合症，分级2级，给予维E尿素软膏外涂及金银花温水浸泡手足皮肤后好转，，血常规未见明显三系减低，肝肾功能正常，监测肿瘤标记物，AFP及CA125逐渐回复正常，一般症状较前明显好转，2018年4月患者因外出旅游，自行停服阿帕替尼及替吉奥近1月，再次前往我院复查CT提示病灶增大增多，合并中度贫血，予以输血对症处理后好转，考虑到患者自行停药导致病情进展，故5月初开始再次予以上述二种药物维持治疗，7月底入院复查CT再次发现肿瘤缩小，目前病情平稳，仍处于定期随访中。

表1 血液NGS高通量测序化疗药物敏感度结果

2 讨 论

肝样癌属于高度恶性肿瘤，临床十分罕见，国内外报道较少，具有高度侵袭性，可起源于胃、结肠、食管、胆囊、子宫、膀胱、胰腺、卵巢、输卵管等器官，发生于胰腺、肠者极为罕见，国内外报掉不足200例，其中胃肝样腺癌最为多见[1]，其他部位仅有个案报道，发生于直肠者国内仅报掉1例，卵巢肝样腺癌目前仅见报道20余例[2]，是一种具有肝组织样分化特征的腺癌，预后差，恶性程度极高，平均生存期2年，好发于中老年女性，发病年龄42～78岁，平均年龄约63岁看，多为绝经状态，临床表现以单侧或双侧下腹部包块，伴或不伴有疼痛[3]。由于本病极为罕见，影像诊断困难，容易误诊，需与卵巢肝样卵黄囊瘤、卵巢子宫内膜样腺癌及转移性肝细胞癌鉴别。据报道，91.6%患者AFP、CA125升高[4]，这与本例患者相符，但本病例报道患者为年轻未绝经女性，在卵巢肝样腺癌中更是极为少见。文献随访12例患者中，7例于初诊后4个月～5年内死亡，2例在6～7个月后复发，多数在2年内死亡。有报道显示部分肝样癌病例有血清AFP升高现象，提示对血清AFP升高患者要提高警惕，有肝样癌的可能，临床应早发现、早治疗。

由于肝样癌非常罕见，病例稀少，患者生存期短，国内外对其研究受到一定限制，其治疗方法的研究商未能深入开展。截止目前，治疗原则以手术联合全身化疗及局部介入治疗为主[5]。有些患者仅行手术切除术，术后很快发生转移、死亡，没有接受进一步化疗的机会，更有甚者因发病时肿物巨大、粘连，累及全身多处脏器等原因丧失手术治疗的机会而死亡，与相同部位的常见腺癌相比，肝样腺癌的治疗效果较差，患者预后极差[6]。本例晚期卵巢肝样腺癌年轻患者通过阿帕替尼联合替吉奥方案治疗，目前生存时间已达2年余，不良反应主要为高血压、蛋白尿、手足综合症，但均为I-II级，经临床对症处理后改善，不良反应较轻微且可以耐受，目前患者继续原方案治疗中。与相同部位的常见腺癌相比，肝样癌的治疗效果较差，患者预后极差，期待通过累积更多病例总结经验，寻找更加有效的方法，临床应早发现，早治疗，提高患者生存率。

3 结 论

卵巢肝样癌发病罕见，年轻未绝经女性更少见，目前发病机制不明，对化疗药物敏感度不高，迄今为止尚无标准治疗方案，通过该个案的临床观察，总体来说阿帕替尼联合替吉奥不良反应轻微，耐受性好，延长了患者的生存期，改善了生活质量，期待通过更多病例的积累，能为肝样腺癌患者提高生存几率。