杜茜雯 马倩雯

摘  要：各界对于尊严死的热切讨论是社会发展和进步的体现，意味着人们在保证基本生活需求的情况下，开始愈发的关注人格尊严等心理需求。然而，一个新观念的诞生必然会与传统观念发生冲突，由于尊严死涉及到了道德伦理、法制观念等一系列的问题，导致它即便引起了社会广泛地重视和讨论，却仍然难以被斩钉截铁的编入法律。此篇文章将从尊严死的实质概念角度出发，将其与安乐死作以区别。同时将从问卷和采访的分析中讨论目前社会大众对于尊严死的认可度，最后将着重讨论尊严死与不作为杀人的界限及其法律适用的问题。

关键词：尊严死;临终关怀;安宁疗护;不作为杀人

死亡，一直是人们心中一个充满神秘而又让人敬畏的词语。早些年提出的“安乐死”这一观念，一度饱受公众的非议和抨击。许多人认为这是非人道主义的，甚至认为这等同于作为的杀人。而近些年随着人类愈发的关注人格尊严及心理需求，一个叫做“尊严死”的名词开始活跃在大众的视野中。由于尊严死涉及到了道德伦理、法制观念等一系列的问题，导致它即便引起了社会广泛地重视和讨论，却仍然难以被斩钉截铁的编入法律。

一、尊严死的社会角度分析

（一）当代大众对尊严死的认可度

在许多国家和地区，越来越多的人们开始寻找保持临终尊严的办法，而我国也在2013年7月，于北京市成立了“生前預嘱推广协会”，旨在积极的帮助人们实现这个愿望。那么何为生前预嘱？即是在自己的大脑和肉体仍能为自我所支配的情况下，做出预嘱，表明在其临终时，希望被采取何种医疗手段，辅以何种药物，并明确说明拒绝使用何种方式的治疗，直白的说便是嘱咐家人和医生，自己想要如何死去。为了更好地推广“生前预嘱”，我国在2006年就创建了内陆第一个推广尊严死的网站——《选择与尊严》。其创始人之一的罗点点女士在早期的采访中提到：“2011年之前，注册提交生前预嘱的人数一直是两三百人。一次我们接受了崔永元的采访，人数才突破1000人大关。”然而目前可搜集到的相关数据，截至2013年，这个网站浏览量超过92万人次，填报“生前预嘱”的人数也超过了1.1万人。到了2015年，填写人数已经增加到近2万例，并且已经有人用生前预嘱和医生及家人沟通，表达自己的意愿，最终平静离世。如今六年过去了，浏览人次和填报人次仍在不断上涨。从我们发放的514份问卷中，也可以看到有40%的人表示在临终时拒绝过度医疗，希望自己能够没有痛苦的，有尊严的离去。

从问卷反馈中，我们能够了解到的关于大众的主观顾虑就在于尊严死同传统的生命至上论的冲突。从子女的角度来看，无论付出多大的代价，都希望能为父母多争取一些活着的时间，认为活着就有希望，即便到头来争取到的只是“呼吸的时间”，而对于从病床上传来的痛苦呻吟和亲人眼中对解脱的渴求，他们选择视而不见听而不闻。从医生的角度看，救死扶伤是其天职，他们要尽其全力为患者争取生的希望，于是便用各种冰冷的医疗器械和延缓药物一遍又一遍的抢救，不可否认这样的医生是值得赞扬的，但看着病床上那个面目全非的“东西”，我们还能称之为人吗？与之相反的，当谈及自己时，绝大多数的人却表示希望自己临终时能够没有痛苦的安然离去。正是这种感性的对生的渴望同理性的死的尊严之间的冲突，阻碍了尊严死推广道路。

因此我们可以看出，目前尊严死处于一种可以被接受，难以被执行的状态下。

（二）尊严死和安乐死的区别

从我们的调查采访了解到，仍有不少的人会混淆尊严死和安乐死的概念。尊严死，是在生命无法被救治的情况下，停止无用且痛苦的延命治疗，让病人自然地死亡。安乐死，同样是在生命无法被救治的情况下，采取注射药物的手段，提前结束病人的生命。其二者的区别有三：

1.主观意识不同

尊严死是消极的等待死亡，而安乐死是积极地提前死亡的时间。

2.实施方式不同

尊严死是停止一切延命治疗，包括各种辅助医疗器械和延命药物，在死亡到来之前由亲友或专门机构，给予各种临终关怀，并且专业性的辅以减轻病痛的缓和药物，让病人始终处于相对平和愉悦的境况中，直至死亡到来。安乐死，则是在病人临终时，为了使其早点解脱病痛，对其注射氰化物、凝血剂、大剂量麻醉剂等，提前造成死亡。

3.实施者不同

尊严死，是由病人或家属决定，医生配合，专业的临终关怀机构辅助，各方共同为病人减轻痛苦，令其有尊严的离世。而安乐死中，对于药物的注射必须只能由医生执行。

综上我们可以看出，这两者的核心差别便是尊严死的不作为和安乐死的作为。而关于尊严死的不作为是否等同于不作为杀人，本文将在后面的法律分析中着重讨论。

（三）我国对尊严死的研究现状

由新加坡连氏基金会（Lien Foundation）与英国经济学人智库（Economist Intelligence Unit）共同制作的《2015年度死亡质量指数全球缓和医疗治疗排名》中，排名首位的是英国，其次依次是澳大利亚、新西兰、爱尔兰，中国台湾排名第6，随后中国香港排名第22，而中国大陆在这份有80个国家的排行榜上排名仅居第71位，这无疑值得我们深思。

1.我国安宁病房试点、缓和医疗情况

截至2015年，全国设有临终关怀科的医疗机构共有2103家，提供临终关怀等服务的老年（关怀）医院7791家、护理院289家。但编制、设施、人员结构、服务水平等参差不齐，不能满足社会需求的5%。[1]

2016年4月21日，全国政协在北京召开第49次双周协商座谈会，委员们建言献策的主题就是“推进安宁疗护工作”。[2]

2017年10月，第一批全国安宁疗护试点在北京市海淀区、吉林省长春市、上海市普陀区、河南省洛阳市、四川省德阳市这5个市（区）启动。

2019年6月国家卫生健康委员会的例行发布会内容表明，已启动第二批全国安宁疗护试点，将尽快把安宁疗护在全国全面推开。国家卫健委老龄健康司司长王海东说，第二批试点扩大到上海全市和北京市西城区等71个市区，范围大大增加了。以此为契机，国家卫健委将围绕开展试点调查、建设服务体系、明确服务内容等任务，推动全国安宁疗护试点工作扎实开展。王海东透露，今年将制定出台安宁疗护进入的指导标准，明确安宁疗护用药指导、专家共识等。[3]

我国在这条关注临终关怀，推广安宁疗护的道路上从未止步。

2.人口老龄化现状下“尊严死”的意义

截至2018年末，我国60岁以上老龄人口已经达到约2.5亿人，占总人口比例为18%，其中65岁及以上老年人口达1.67亿，占总人口的11.9%。据世界卫生组织预测，到2050年，中国将有35%的人口超过60岁，成为世界上老龄化最严重的国家。

随着我国人口老龄化进程不断加速，患有恶性肿瘤、阿尔兹海默病等不可治愈疾病的老

年人逐渐增多，对安宁疗护服务的需求日益增加，因此如何用法律制度和政策合理事实施安宁疗护，协调好国民生命长度和生命质量的关系，是我国在很长一段时间内需要考虑和努力的方向。

二、尊严死和不作为故意杀人的界限

（一）何为尊严死

尊严死，是一种自然死，即不再做延命医疗措施。可以尊重植物人患者的意愿或观念，停止延命治疗，任由患者死亡。对于一些自我意识丧失而无治愈希望的病人，可由亲属凭他们的生前预嘱向医院、法院等提出停止治疗的要求因而死亡。

患者的尊严死牵扯到三方行为，即医生不再为患者做延命医疗措施的行为，患者家属签署放弃延命治疗同意书的行为以及患者本人签署放弃延命治疗同意书的行为。

（二）何为不作为故意杀人

故意杀人罪，是指故意非法剥夺他人生命的行为。故意杀人罪的构成要件为：1.行为人实施了非法剥夺他人生命的行为，其行为方式，包括作为和不作为。2.行为人侵犯的客体为公民的生命权利。3.行为人主观方面表现为故意，包括直接故意和间接故意。4.犯罪主体是已满14周岁，具有刑事责任能力的自然人。

不作为故意杀人，即以不作为的行为方式非法剥夺他人生命的行为。所谓不作为，是指行为人负有实施某种行为的特定法律义务，能够履行而不履行的危害行为。

“不作为”客观方面需要具备三个条件：

第一，行为人负有实施某种行为的特定法律义务，即作为义务，这是不作为成立的前提条件。作为义务一般有四个来源：

1.法律明文规定的义务。

2.职务或者业务上要求的义务。

3.法律行为引起的义务。

4.先行行为引起的义务。

第二，行为人有能力履行特定法律义务，即作为能力。

第三，行为人未履行特定义务的不作为行为导致危害结果的发生，即不作为行为与危害结果之间有因果关系。

因医生和患者之间特殊的医患关系以及患者家属与患者之间密切的亲属关系，医生和患者家属在患者“尊严死”的某些情况下可能会触犯不作为的故意杀人罪。

（三）尊严死和不作为故意杀人界限的多角度分析

以下将分别从医生、患者家属以及患者的角度对尊严死和不作为故意杀人的情形进行探讨。

1.从医生的角度，医生不再对患者做延命医疗措施的行为是否构成不作为的故意杀人？

要成立不作为的故意杀人，首先需要明确医生的作为义务。而要搞清楚医生的作为义务，首先要知道医生和患者之间是什么法律关系。对于医患关系，主要有三种法律观点：第一，医疗卫生是公益福利事业，医方履行的是一种社会公共职务，因而，医患关系是行政法律关系;第二，医患之间是医疗服务合同关系;第三，医患关系是消费关系，患者是接受医疗服务的消费者。主张医患关系为行政法律关系的主要是依据医疗机构对某些传染病患者和疑似传染病患者的强制医疗权，根据《中华人民共和国传染病防治法》第七条：医疗机构承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作。就传染病防治而言，医疗机构有法律的授权，其对患者的强制医疗行为是完全基于公共利益的履行公共职能的行为，且此时医患之间的法律地位不是平等的，有一定的服从与被服從关系，属于行政法律关系。但是在一般情况下，医患之间根据平等主体的意思自治原则成立医疗服务合同，医疗服务合同是否属于消费合同？肯定者主张医患之间，由患者向医院支付一定的对价，由医院向患者提供医疗服务，且此医疗服务属于《消费者权益保护法》第二条规定的“生活消费”，故医疗合同属于消费合同。但是，医疗服务不同于提供其他的商品或服务，其具有高风险性，且这种高风险性在医疗服务之前就已经存在，由当时的医疗技术水平、对疾病的认识程度和患者本身的个体差异形成。根据《消费者权益保护法》第十八条：经营者应当保证其提供的商品或者服务符合保障人身、财产安全的要求。某些疾病可能引发后遗症，某些重症患者，上了手术台可能都不能活着下来，这些风险医院可以判断，但却不能规避。如果主张医患之间是消费合同关系，将会不合理地加重医院的负担。另外，治疗具有不可逆性，患者也不可能对那些未达到治疗效果的治疗服务要求医院承担包修、包退、包换的“三包”义务。再者，根据《执业医师法》第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。即在一些紧急情况下，医院可以单方面地和患者缔结治疗合同，此时医患之间超越了意思表示一致而成立的民事合同法律关系，医生履行的是救死扶伤的职业道德。

综上，我认为医患之间的关系是一种综合的法律关系，既有基于职业道德单方成立的民事合同关系的一面，又有基于公益、带有一定强制色彩的行政法律关系的一面，又有平等主体之间的医疗服务合同关系的一面。而在尊严死的语境之下，医患之间主要是民事医疗合同关系。

对于医生的作为义务，此处有两种解释，第一，医生职业的要求;第二，基于法律行为引起的义务，即合同行为。在某些情景下，如患者既未事先签署继续或放弃治疗同意书又未留有预嘱，医院应当根据《执业医师法》第二十四条，出于职业要求对患者进行延命治疗。在其他一般的情境下，根据《中华人民共和国执业医师法》第三条：医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。医生的职业是救死扶伤，但是这是对医生职业伦理上的要求，而非法律上的义务。医生在医院以外的场合没有救死扶伤的义务，只有救死扶伤的权利，在医院里，医生对患者进行救治，是基于医生与患者之间的医疗合同。对于是否接受治疗，医生只能给予患者及其家属专业的解释和建议，尽力对后续可能采取的治疗措施、需要承担的治疗费用、可能产生的治疗效果进行充分的说明，为患者及其家属深思熟虑之后作出最终的决定奠定基础。但患者是否接受治疗，还是要尊重患者自己的意愿。即使患者有被救治的可能性，医生也不能不问或违逆患者的意志擅自实施救治，因为实施救治措施而产生的高价医疗费用还是要患者自己承担，医生只了解患者的病情，而不了解患者这个人，只有患者能充分结合自身的情况作出最终选择。

既已明确了医生的作为义务，在能为而不为的情况下，医生即构成不作为的故意杀人。比如，在患者既未事先签署继续或放弃治疗同意书又未留有预嘱的情况下，医生能施救而不施救，就成立不作为的故意杀人。在患者书面表示继续接受延命治疗的情况下，患者需要抢救而医生不予施救，仍然成立不作为的故意杀人。

2.如何界定患者家属签署放弃治疗同意书的行为？

实践中，患者清醒时，同意书需患者本人及其直系亲属签字，如果患者不清醒，需经其直系亲属签字。

（1）患者清醒时，其直系亲属是否有必要一同签字？

我认为是有必要的，其一，这是尊重直系亲属的知情权，维护其与患者的情感利益;其二，我认为患者本人及其直系亲属一同签字的放弃治疗同意书具有最终性。对患者而言，患者选择不再接受延命治疗，很大程度上是不愿意继续拖累家人。人都有求生的本能，除非承受难以忍受的肉体痛苦，自己坚定地想要通过死亡得到解脱，大部分人都愿意选择活下来。如果此时患者家属坚定地表示能够负担并愿意承担继续照顾患者的责任，患者有很大的可能会选择继续接受延命治疗。亲情的力量是伟大的，即便对于那些不堪痛苦、一心求死的患者，其也有受家人感动愿意继续同病痛抗争的可能。对患者家属而言，在同意书上签字在一定程度上代表其参与了患者延命与否的决定过程，加重家属的责任感，有利于其深思熟虑，减少事后追悔的可能性。

在患者清醒时，如果患者与其家属在是否接受延命治疗问题上意见不一致，我们说“清官难断家务事”，此时医院应该等待他们作出最终决定。如果双方争执不下，出现患者需要延命治疗的情形，医院应当首先尊重患者本人的意愿，根据其意愿决定是否对其进行延命治疗。患者的身上虽然承载着其家属的情感利益，法律应该维护这些利益，但是患者的生命权始终是患者本人的专属权。所以，在两种利益出现冲突时，应该首先尊重患者的人身利益。

（2）患者不清醒时，其直系亲属是否有权签署同意书，应当分两种情形讨论。

在有患者生前预嘱的情况下，第一，如果把其直系亲属签署同意书的行为定义为直系亲属代为表达患者意愿，其代理行为是否有合法性？放弃治疗就是放弃患者本人的生命权，生命权是人身权利，与本人不可分割，故其只能属于患者本人，那么直系亲属的权利只能来自患者的授权。但是，患者能否将生命权委托给直系亲属？生命权是最高的人身权利，患者本人能否放弃生命权都有待讨论，更不必说委托他人。此时，我认为其直系亲属签署同意书的行为没有合法来源，举轻以明重，在没有患者生前预嘱的情况下，直系亲属更加无权签署同意书。第二，如果把直系亲属签署同意书的行为定义为对直系亲属知情权的保障，我认为更加妥当。患者有生前预嘱，此时医院对其作出的继续或放弃延命治疗的措施完全是基于患者的生前预嘱，即患者本人的意志，这是尊重患者专属于其自身的生命权的表现。在最终结果已经完全取决于患者意愿的情况下，仍然需要其直系亲属签署同意书，我认为这是为了维护患者直系亲属对患者的情感利益。直系亲属通过签署同意书，表达了对未来患者是否被继续采取延命措施的完全知情，有利于维护患者直系亲属的知情权、减少不必要的医患纠纷、为医院基于患者意愿采取的正当行为提供证据。既然同意书只是证明直系亲属知情的一份书证，如果直系亲属拒不签署同意书，医院可以通过保留其他能够证明直系亲属已经知情的证据来替代签署同意书的环节。这样更加有助于尊重患者的意愿并减轻医院不合理的负担。

在沒有患者生前预嘱的情况下，由患者直系亲属决定是否对患者放弃延命治疗既不合法，也不合情。从法律角度，第一，如前所述，生命权是患者的专属权利，其直系亲属无权放弃患者的生命权。第二，患者的直系亲属与患者有扶养关系，即直系亲属对患者有法律上的救助义务，其不顾患者的生存意愿，放弃患者生命的行为属于不作为的故意杀人。只是实际中鉴于主要由患者直系亲属照顾患者、承担治疗费用，故虽然构成犯罪，但未必受到刑事处罚。从情理角度，第一，直系亲属签字的正当性只能来自尊重患者的真实意愿表达，然而并非每个患者都事先明确表达了自己的意愿，在需要抢救的危急时刻，只能由患者家属通过对患者意愿的臆测做出最后决定。但是意愿是主观的，家属未必能够正确判断患者的意愿。第二，除了患者本人未清楚表达的情况，不排除有的家属会因为种种现实因素，在患者清楚表达意愿之后，出于自己的考量，做出相反的决定。一方面，家属往往是医疗费用的承担者，这就注定其会受到经济因素的干扰，而且直系亲属还会牵扯到继承问题，这与患者的生死有直接利害关系，更不必说家属与患者之间存在债权债务关系、有仇隙等更加复杂的情况了。另一方面，如果患者本人意欲选择尊严死，家属因为亲情或受传统孝道观念、社会舆论的裹挟等原因反对患者尊严死，患者只能被迫继续进行延命治疗，这对患者而言，只是更加漫长而无边的痛苦。

综上，我认为医院应当在对患者的病情进行充分了解之后，及时让患者签署未来继续或放弃延命治疗的同意书，或者让患者留下预嘱以防不测。在患者清醒时，出于对直系亲属情感利益的考虑，应当允许患者与其直系亲属一同签署放弃延命治疗同意书，在二者出现不可调节的分歧时，首先尊重患者对自己生命权的意愿。在患者不清醒时，无论其是否有生前预嘱，患者直系亲属均无权以代替患者表达意愿的方式签署放弃延命治疗同意书。患者有生前预嘱时，应当尊重患者的意愿，患者没有生前预嘱时，医院应当首先选择救治患者。

（3）患者的配偶是否有权签署继续或放弃治疗同意书？

我认为，配偶与直系亲属一样，都对患者本人有深厚的情感利益，其与患者共同生活，共同组成家庭，其很有可能是患者的照护者、患者治疗费用的承担者，应当保护其与直系亲属一样的知情权等权利。

3.就患者个人而言，他是否有权放弃自己的生命？

故意杀人是故意非法剥夺他人生命的行为，显然患者个人放弃生命不构成犯罪。不构成犯罪不等于法律允许公民自杀，法律不支持任何人放弃生命。法的伦理就是生命权高于一切，因此即使是公民自己也不能剥夺自己的生命。

法律不支持任何人放弃生命，既有社会利益的考虑，又有社会情感的考量。从社会利益的角度，第一，公民自杀将会在社会上造成消极的影响，给其他人带来错误的示范;第二，社会将公民培育成材，投入了包括教育在内的极大的成本，公民本该在未来为社会创造更多财富和价值，其以自杀终结生命的行为不利于社会财富的积累和社会的进步;第三，人是社会关系的总和，公民自杀会造成社会关系的不稳定。从社会情感的角度，公民自杀会对其家庭造成不可挽回的悲剧。

但是对于那些已丧失治愈可能、承受着巨大的生理疼痛和精神压力，生存对其已失去意义的患者而言，我认为，允许其放弃自己的生命是对其人格尊严权的尊重。

首先，患者本身已无治愈可能，其不再能为社会创造价值，此时已不宜继续用社会责任的枷锁禁锢患者的意志，应该更尊重患者个人意志的表达;第二，病痛的煎熬和内心的绝望都是患者本人承受的，别人不能完全地感同身受，所以我们不能站在制高点上用法律或者用道德来替代患者做决定;第三，我认为，人格尊严不仅包含公民决定自己怎样活的权利，也包含公民决定自己怎样死的权利。人可以选择有尊严地活着，也可以选择有尊严地死去。一方面，伴随着延命治疗，绝症患者的个人形象会越来越丑陋和扭曲，这从某种程度上，会对患者的自尊造成伤害。另一方面，其身体变得越来越衰弱，原本力所能及的事情甚至本能的事情如上厕所、呼吸等都需要仰仗家人的帮助或者依赖于机器，其生理上的自由几乎完全被剥夺，而其要实现心理活动需要以身体作为载体，故其心理的自由也被剥夺。在这种情况下，患者选择不再接受延命治疗，或基于自己本人对生存的绝望，或基于不想继续拖累家里人的考量，这已经是患者最后能够实现自己自由的空间，如果连这点最后的自由也给患者剥夺，其就完全没有自由和尊严可言，其甚至不能被称为“人”，而仅为一个受他人支配的“物”。

综上，我认为，出于对患者人格尊严权的维护，我们应当尊重绝症患者放弃自己生命的权利。

据此我们可以得出两个结论，其一，尊严死正在逐步的被中国大众所认可，相关政策也在不断制定和完善中，相应的医疗服务也得到了重视。其二，尊严死同不作为故意杀人存在鲜明的界限，尊严死的法律意义和法律适用的问题需要得到法律工作者重视，用明确的法律发展和规制尊严死的一系列事项是十分必要的。

参考文献

[1]  《中华人民共和国传染病防治法》

[2]  《中华人民共和国消费者权益保护法》

[3]  《中华人民共和国执业医师法》

注释

①共青团新闻联播：《“临终关怀”还欠火候，年轻人务必“关怀”！》，2018年4月23日《中青报》

②《尋找安放人生的“最后一站”》，2016年10月09日《工人日报》

③《大力推广安宁疗护 让生命完美谢幕》，2019年06月11日《北京青年报》